姚吉顺
（中国人民解放军南部战区总医院骨病关节科；广东广州510000）
【摘要】:随着膝关节置换术的广泛开展，术后发生谵妄也逐渐引起医学界的重视，本文对关节置换术后谵妄的危险因素、诊断评估工具和护理措施等方面的最新进展进行综述,指出现有研究更多地关注了谵妄发生的危险因素,同时,谵妄不良结局可能引起的社会伦理问题也是值得研究的方向。
【关键词】:谵妄;危险因素;评估工具;诊断;护理;膝关节置换;
1、谵妄的定义
谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。术后谵妄( postoperative delirium,POD) 是一种波动性意识功能障碍，包括认知功能下降、理解力下降等，多在术后 2 ～3 d 发生，可持续几小时到数天。POD 患者可出现明显的感知障 碍、恐怖性幻觉、错觉，不能入睡，强烈的恐惧感等情感反应［1］，导致患者依从性较低，术后康复时间明显增加，大大增加褥疮、感染、血栓等风险。术后谵妄属于常见的手术并发症，主要表现为意识、注意力、感知等障碍，尤其是高龄患者发生术后谵妄概率更大，不利于患者的恢复[2]，研究结果表明谵妄的病程一般昼轻夜重。谵妄可分为兴奋型、抑制型和混合型3种类型。兴奋型谵妄病人常出现躁动不安、易激惹、尝试拔除导管等行为,警觉性较高,并伴有幻觉和妄想;抑制型谵妄以老年人多见,通常表现为嗜睡、情感淡漠、反应迟钝和精神萎靡,有时也可能出现拔除导管等行为。混合型谵妄症状常不断变化,淡漠与焦躁的表现可交替出现。
2、谵妄的危险因素
临床中促发或影响谵妄的因素多种多样，对谵妄的影响程度也各不相同，一类是易感因素，与患者基础疾病直接相关，如老患者既往有神经，精神疾病史，已经存在老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）等，对这类情况，原发病的治疗对于谵妄至关重要。第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。膝关节置换若未重视这些因素的干预，谵妄的发生率会大大提高。
3、谵妄的评估工具:
目前公认的意识模糊评估法（CAM）、ICU患者意识模糊评估法（CAM?ICU）、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）,精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM?5）、中国精神障碍分类与诊断标准第 3 版（CCMD?3）、国际疾病分类第 10 版（ICD?10），等评估表格中均必须存在意识障碍和注意力受损，因此急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件。其中DSM?5是目前诊断谵妄的金标准.
4、人工膝关节置换术后发生谵妄的病因：
1.患者因素: ①年龄。行髋膝关节置换术患者一般为老年人。随着年龄的增长，老年人大脑功能退化及代偿能力降低，术后脑内生化代谢、生理功能严重紊乱，是术后谵妄的基础［3］。②基础疾病。术后基础疾病加重以及术后24 h 出现贫血，低蛋白血症 可引起脑水肿、缺氧等，更可引发谵妄或加重。③心理状态。
2.手术麻醉因素: ①手术应激反应。老年人机体应激 能力降低，调节系统可靠性减少，对应激原敏感性增加，应激反 应强，异常兴奋传导导致老年患者发生术后谵妄。②麻醉因素。老年人对药物反应敏感而且代谢或肾功能异常也使药物 半衰期延长，使麻醉药物广泛作用于中枢神经系统。药理学研 究发现，镇静药物对谵妄有双重作用，即有效缓解焦虑、幻觉等 症状，也有可能会导致镇静过度和加重谵妄［4］。
3.其他因素 ①低氧血症。②术后疼痛。 Marcantonio［2]认为: 术后疼痛是谵妄发生的高危因素之一。疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可引 起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，使心理处于应激状态，引起生理功能紊乱;疼痛又能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡［5］。③术后休息。术后谵妄的发生率与睡眠功能紊乱有关［4］。睡眠对整个机体和精神恢复有着重要的作用。
5、术后谵妄的护理:
1.减轻疼痛:疼痛可致谵妄发生,正确评估疼痛程度,减少或消除疼痛刺激源。老年人对疼痛的敏感度下降，护士对疼痛的观察不应停留在患者主诉上，而要注意对疼痛的反应做综合分析，讲解术后疼痛的原因和应对措施［6］。遵医嘱按时按量服用止痛药，注意观察药物的不良反应，镇痛效果，正确评估疼痛的程度。非药物镇痛是术后常用方法，有分散注意力，使用安慰性语言，听音乐，机体支持等多种方法。
2.减少应激源：建立相互信任的护患关系，操作前充分的解释，取得患者配合，减轻患者焦虑和恐惧，术前了解患者心理需求，给予心理疏导。
3.环境舒适:保持病室安静、光线柔和，温度适宜，监护仪器和床头呼叫铃声调小，尽可能地减少不必要的刺激［7］。保持呼吸道的通畅,及时拔除尿管、胃管、减少对患者的刺激,合理使用约束带，保证患者安全。
4.保证睡眠:最大限度地降低各种监护仪的报警声音,夜间尽量协调和减少护理操作,做到四轻,减少使用电话、对讲机、电视和收音机,在夜间不能用直接灯光照射,夜间合理使用镇静药，改善睡眠。
5.促进感知：白天保持室内足够的光线，夜间关灯，病房内放置钟表，使患者有时间观念，对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼镜、助听器），对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等方法，了解患者的需要。
6.药物监测：某些药物（如苯二氮卓类）肝肾功能低下者慎用，
氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应。
7.预防并发症：注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等，加强床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管，加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生。
总结：早期识别和干预亚临床谵妄，可降低其进展为临床谵妄的风险，谵妄的预防和治疗成为了膝关节置换术后谵妄管理的核心。所有的治疗策略均应围绕着控制应激反应、降低谵妄发生率、减少谵妄危害来制定。谵妄的防治环境的改进，术后康复的理念，突出强调了对患者人文关怀和精神慰藉，是对术后患者治疗整体化的完美诠释。
参考文献：
［1］林小凤，薛庆生，于布为．术后谵妄的当前理解［J］．上海医学，2010，33(12):1143 －1145.
[2] 李随花. 右美托咪啶复合麻醉对高龄髋关节置换术患者术后谵妄的影响[J].北方药学，2016，13（12）：107- 108.
［3］ Marcantonio E R，Goldman L，Mangione C M，et al． A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery[J].JAMA,1994,271( 2) : 134 －139．
［4］ 马宇，徐美英． 老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系［J］ ． 国外医 学:麻醉学与复苏分册，2003，24( 5) : 305 －307．
［5］ 周朝君，汪凤兰． 老年术后谵妄的相关因素分析及干预措施［J］ ． 新疆医科大学学报，2007，30( 7) : 767 －768．
［6］ 李娜，许秀峰． 老年患者术后谵妄 的研究进展［ J］ ． 中国老年学杂志， 2008， 28(18):18671869.
［7］ 徐建青． 老年病人术后谵妄［ J］ ． 国 外医学麻醉学与复苏分册， 1996， 17(2):109.