宋 贤 普琳梅 马翠莲
(云南省传染病专科医院药剂科；云南昆明650301)
【摘要】目的：对在我院行Ⅰ类切口手术的HIV感染者围手术期预防性使用抗菌药物进行药学干预，对比干预前后效果。方法：抽取2015年1月—2016年12月的92例Ⅰ类切口手术患者为干预前组，另抽取2017年1月—2018年6月的91例为干预后组，比较两组HIV感染者在Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物的情况及手术预后。结果：Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率在干预后大大下降（＜30%），且术后切口感染患者数量并未增加。预防用药适应证、药物选择合理性、首剂给药时机及术后预防用药时间的合理性较干预前均有显著的提升（P＜0.05）。结论：用药干预取得了明显效果，HIV感染者Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物应严格遵循《指导原则》用药。CD4细胞计数＜200cell/ml的患者术前给予规范的围手术期预防用药。
【关键词】HIV感染者；Ⅰ类切口手术；抗菌药物；干预
近年来，国家高度重视抗菌药物的合理应用，先后颁布下发了一系列重要的法律法规及规章制度，加强了对抗菌药物及细菌耐药的监管。本研究对云南省艾滋病关爱中心2015年1月—2018年6月间的接受Ⅰ类切口手术的183份HIV感染者的病历进行调查分析，旨在对比药学干预前后围手术期预防应用抗菌药物的合理性的各个方面，为HIV感染者围手术期预防性应用抗菌药物提供参考依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
抽取2015年1月—2018年9月间在我院外科行Ⅰ类切口手术的HIV感染患者病历资料183份。按照是否接受用药干预将其分为干预前组（92例），干预后组（91例）。干预前组平均年龄42±8岁，术前CD4细胞计数平均为450±65；干预后组平均年龄39±7岁，术前CD4细胞计数平均为452±69。所有患者手术前均已启动高效抗反转录病毒治疗（HARRT）。
1.2干预方法
根据2015版的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]制定并下发本院的《围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则》；设置外科专职临床药师，常规参与临床查房及用药咨询指导；定期举办讲座，培训医生的围手术期用药；组织临床药师定期开展“I类切口手术预防性使用抗菌药物点评”工作，并把点评结果进行反馈到相关科室剂职能部门；每季度向药事管理委员会通报“全院药学指控指标”完成情况；临床药师关注术后患者恢复情况。
1.3观察指标
比较两组患者干预前后Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率、预防用药适应证、药物选择、首剂给药时机、术后预防用药时间的合理性及术后切口感染的发生率。
1.4判定合理性方法[1]
1.4.1预防用药适应症
I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防性用药：（1）手术范围大、手术时间长、污染机会增加;（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）有感染高危险因素如高龄（≥70）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者；
1.4.2药物选择
I类切口手术可能的污染菌主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，因此选用主要针对革兰阳性菌的头孢一二代，主要指具有询证学依据的头孢唑林及头孢呋辛。
1.4.3首剂给药时机
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药。
1.4.4 术后预防用药时间
I类切口手术预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
1.5判定切口感染的标准
术后切口出现红肿、脓性分泌物，体温连续2d超过37.5℃及WBC＞12.0×109以及其它临床上判断为感染的情况。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0版统计学软件分析。
2 结果
2.1 干预前后预防性使用抗菌药物的使用率比较
干预前组，行Ⅰ类切口手术的HIV患者共92例，其中48例预防性使用了抗菌药物，预防性抗菌药物使用率为52.17%；干预后组，行Ⅰ类切口手术的HIV患者共91例，其中21例预防性使用了抗菌药物，预防性抗菌药物使用率为23.08%，两组比较，干预后组的抗菌药物使用率明显低于干预前组（P＜0.05），达到了国家规定的Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率＜30%的标准。
2.2 干预前后预防性使用抗菌药物合理性比较
因所有患者均为HIV感染患者，满足预防用药中“免疫功能低下”这一条件，因此均有预防用药的适应症。除此之外，从两组在药物选择、首剂给药时间、术后预防用药时间等方面的合理率可以看出，干预后组在各方面均明显优于干预前组（P＜0.05），详见表1—3：
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3 讨论
经过干预，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率从52.17%下降到了23.08%，达到了国家规定的Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率＜30%的标准。在预防性使用抗菌药物合理性的各个方面，干预后组也较干预前组显示出明显的提高。在抗菌药物的选择和使用上，干预前组使用头孢唑林的有30人，占所有使用人数的62.56%，使用头孢西丁的有15人，占31.26%，使用其它抗菌药物的有3人，占6.24%。干预后组使用头孢唑林的有20人，占所有使用人数的95.24%，使用头孢西丁的有1人，占4.76%，未使用其它类别的抗生素。首次给药时间方面，干预前组在切皮前0.5-1h给药的有39例，占81.20%，术前未用术后用的有9例，占18.8%。干预后组在切皮前0.5-1h给药的有19例，占90.50%，术前未用术后用的有2例，占9.50%。术后预防用药时间，干预前组在48h范围内的为23例，占47.92%，大于48小时的有25例，占52.08%。干预后组48h范围内的为18例，占85.72%，大于48小时的有3例，占14.28%。术后切口感染的发生率干预前组出现7例，占7.61%，干预后组出现3例。占3.30%。
围手术期用药的目的是预防手术切口的感染，根据《指导原则》[1]Ⅰ类切口手术应选用头孢唑林或头孢呋辛等具有询证学依据的头孢菌素。一些广谱的抗生素（如青霉素类加酶抑制剂或喹诺酮类），不宜作为为手术期用药，一则是因为容易引起过敏反应，二来是容易造成菌群失调，诱导耐药菌株。有研究表明，使用窄谱抗菌药物预防用药的患者手术部位的定植菌明显低于使用广谱抗菌药物的患者[2]。根据WHO最新发布的《预防手术部位感染（SSI）的全球指南》[3],外科手术预防性应用抗菌药物应在切皮前120min内，术后延长预防性使用抗菌药物不能降低SSI。同时也有研究表明，Ⅰ类切口手术首次给药时间为术后时，不能降低切口及手术部位感染率[4]，而术后用药时间超过48h将使耐药菌大大增加[5]。
本研究索涉及的患者均为HIV感染者，存在着不同程度的免疫缺陷，因此对于HIV感染的手术患者，医生往往在术后给予较长时间的预防用药。干预前组，共有48例患者给予了预防用药，其中有25（52.08%）例患者的术后预防用药时间超过了48h。所有进行手术的92例患者中，有7例发生了切口感染。其中有3例发生切口感染的患者进行了围手术期预防用药(3例发生切口感染的患者术后预防用药时间平均时间80h）。干预后组，共有21例患者给予了预防用药，其中有5（23.81%）例患者的术后预防用药时间超过了48h。所有进行手术的91例患者中，有4例发生了切口感染。其中有2例发生切口感染的患者进行了围手术期预防用药(2例发生切口感染的患者术后预防用药时间平均时间60h）。因此可以看出，在本研究中，不是在HIV患者中越多使用围手术期预防用药，或者对HIV患者越多延长术后预防用药时间，就能够减少或者避免术后切口感染的发生。反之，对于干预后组，药师注重对医生进行围手术期合理用药宣教，强调Ⅰ类切口手术避免发生切口感染的方法最重要的不是给予抗菌药物，而是术前规律的抗病毒治疗工作、手术过程中严格的无菌操作以及术后伤口的清洁卫生，营养支持等，使得干预后组在较少使用预防用药的前提下并没有引发更高的感染率。也证明了对于HIV感染的Ⅰ类切口患者，也应该遵循《抗菌药物临床应用指导原则》进行围手术期用药。
患者CD4细胞计数水平可反应细胞免疫情况，CD4细胞计越少免疫力越低，发生感染的可能性相对增加[6]。在本研究中，干预前组的92例患者中，CD4细胞＜200cell/ml的有7人，200—350cell/ml的有20人，350—500cell/ml的有25人，＞500的有40人。发生术后切口感染的7人中，有4人的CD4细胞在200cell/ml以下 。干预后组的91例患者中，CD4细胞＜200cell/ml的有11人，200—350cell/ml的有14人，350—500cell/ml的有23人，＞500的有43人。发生术后切口感染的4人中，有2人的CD4细胞在200cell/ml以下 。对于HIV感染的患者，CD4细胞计数水平低于200cell/ml容易诱发各种机会性感染，因此药师也建议该类患者术前应给予规范的围手术期预防用药。
参考文献
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[3]吴秀文 , 任建安 , 黎介寿 . 世界卫生组织手术部位感染预防指南介绍 [J]. 中国实用外科杂志 , 2016, 36(2):188-189.
[4]曾明辉, 李福宣. I类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J]. 药事组织, 2009, 18(17): 36-37
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