杨爽 徐晓丹通讯作者
重庆医科大学附属永川医院 心血管内科 重庆 402160
摘 要：CBL教学模式是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，在心血管内科教学中应用 CBL教学模式更能培养学生分析解决问题的能力，有助于提高学生对临床工作的适应能力。
关键词：CBL教学 心血管内科 见习教学
CBL （case based learning）教学法(以病例为基础的教学)源于20世纪美国哈佛大学法学院和医学院[1]，是基于问题为基础的教学模式(problem based learning，PBL) 原理发展而来，根据教学内容选取典型病例，围绕病例设计并提出一系列系统的问题，以这些问题为基础开展教学。CBL教学模式的形式可以是多样的，其教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法 [2]。
心血管内科的临床见习是医学生从基础理论到临床实践衔接的桥梁[3]，但临床见习时间相对较短，要在有限的时间内使学生掌握临床思维的方法，良好教学方法就尤为重要。如果按照传统的“以教师为中心、以讲授为主”的教学方法，不利于发挥学生在学习中的积极性和主动性，也不利于培养学生临床思维和分析能力。CBL 模式克服了以上教学中存在的困难和问题，拉近了内科学抽象的理论知识与各种心脏疾病临床诊治的距离，提高学生临床诊断能力。
通过在心血管内科的见习教学后体会到CBL教学模式的每个步骤的重要性：
一、典型病例的选择：
心血管疾病病种多，临床中的实际病例比较复杂，学生初次接触真实病例往往会无从下手。因此典型临床病例的选择是实施CBL教学法的基础和前提，好的临床病例可以提高教学质量和效果。在选择病例时尽可能选择有利于学生学习和思考的常见且典型的病例，内容与教学大纲相符，难易适中。
二、构建高质量的问题：
在典型病例的基础上需进行 CBL 教学问题的设计，设计带有启发性问题，逐层深入，从单一到综合，由浅入深和由表及里．激发学生充分的思维空间。高水平的问题并不是要求问题难度很高，按教学目标要求制订问题，以临床诊断、鉴别诊断及治疗为主，适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识，不超越教学目标、范围，问题要有恰当的广度，能启发学生的思维，激发他们的学习兴趣，鼓励他们去探索、学习，在解决问题的过程中来掌握心血管疾病的学习要点。
在临床查看患者或分析病例时需形成一种思维模式：病例中最先看到的是症状，接下来会想出现症状的器质性病变部位是什么？导致器质性病变的根本原因是什么？发病机制是什么？患者为什么在这个时候发病，其诱因是什么？如果按照这种临床思维方式进行分析，从疾病的结果逐渐推断到病因，那么就能够完全掌握这个疾病。
那么我们怎样才能让同学形成这种思维模式呢？所以提出的问题至关重要，它能引导同学进行分析：
例如针对心衰的患者：根据症状、结合体征是否能判断是心衰？心衰是左心衰还是右心衰？明确心衰主要器质性病变的部位？若为左心衰，说明左心系统的功能改变，是否合并形态发生改变，通过什么去判断？如心脏查体、彩超、胸片；其病因是什么？哪些原因可以导致左室增大，这个病人是什么病导致的（例如有高血压基础，肯定考虑高血压性心脏病，或有无其他疾病）。高血压是怎么导致心脏扩大的（疾病发展的病理机制）？本次为什么突然发病？是血压控制差还是在心脏扩大的基础上有心脏负荷的增加。
进行了以上问题的分析就能掌握了该疾病的发生及发展过程。如：高血压导致心脏扩大、引起的心脏功能的减低、在外界诱因（如：血压控制差）的前提下导致了本次急性心衰的发作。
最后的提问就是治疗，治疗需要从病因到疾病发展过程最后到本次疾病发作的症状进行提问。疾病病因怎么治疗？病因导致的心脏结构及功能的改变是否能进行治疗？发病的诱因怎么祛除？本次发病的症状怎么治疗？这样同学就能认识到首先需要病因治疗（积极控制血压）；其次心脏结构及心功能改变的治疗（抑制心脏重构及慢性心力衰竭治疗）；后为外界诱因的祛除（本次突发的血压增高）；最后是本次急性心衰引起症状的处理。
因此，构建高水平的病例和问题是CBL 教学模式在心血管内科中应用的关键问题。
三、讨论形式：
小组讨论是 CBL教学法的核心形式。鼓励学生充分发表自己的意见，学生既提出自己的观点，还要阐述可能还存在的问题以及解决方法。我们在实际临床教学中，将学生分成三个小组，每组 4-5人。教师在课前给出CBL病例基本内容和问题，学生需要结合病例查阅资料准备问题。课上要求每位学生围绕问题进行发言，不完整的其他同学可以补充，同学们存在分歧和疑问的问题，需要教师在课堂进行引导，通过不断讨论，把CBL学习活动引向深入。
四、教师的总结：
根据 CBL 的学生讨论，教师可以有针对性地总结此病例中存在的共性问题，强化本堂课的基本内容及学习要点，并纠正一些常见的错误，对其中难点进行讨论分析[4]。由于在课前预习和课上讨论过程中学生对所学病例大部分问题已能自行解答，对一些难点和不清楚之处带着疑问听课，容易在教师的讲授过程中加深理解，从而可提高学习质量和教学效果。
综上所述，CBL教学模式是以学生为主体，教师为主导，以引导学生探索问题、发现问题、解决问题和增强思维能力为目标。在心血管内科教学中应用 CBL教学模式更能突出课程的实践性特点，促进学生收集信息、分析解决问题的能力的提高，学生可以进入临床诊疗环境，培养医学生正确的临床逻辑思维能力和方式，为学生向医生转变打好基础[5]。
参考文献：
[1]高宁，寇列玲．引入 CBL提升眼科研究生教学质量的研究[J]．西部素质教育 2015，10(1)：71．
[2]王军，王星烨，张松林. CBL 教学法联合导师制在心内科住
院医师规范化培训中的教学实践 [J]. 医学教育研究与实践，2019，37（5）：891-895.
[3]杨晓宇，贾方 . CBL 联合 PBL 教学法在心内科教学查房中的应用研究 [J]. 中国继续医学教育，2019，11（36）：24-26.
[4]李天发，姚远，王军，等．CBL，PBL 与 TBL 整合教学法在心血管内科学中的实践 [J]．海南大学学报 ( 自然科学版 )，2013, 31（1）：83-87.
[5]张 黎 ，杨 光 耀 ，亓 来 华.武 汉 市 某 三 甲 医 院 临 床 医 学 八 年制 课 程 形 成性评价考核模式的实践与思考[J].医学与社会，2015，28（4）：96-98.
作者简介：杨爽（1985-），女，汉，重庆人，重庆医科大学附属永川医院，主治医师，心血管内科。通讯作者：徐晓丹（1987-），女，汉，重庆市铜梁县，重庆医科大学附属永川医院，住院医师，心血管内科。