孙程子俊 沈金根 李佳忆
浙江省桐乡市第一人民医院 浙江省桐乡 314500
摘要：目的 分析以腹痛就诊的脊柱压缩性骨折患者的临床特征，减少误诊、漏诊。方法 回顾性分析我科收治的11例以腹痛就诊的脊柱压缩性骨折患者的临床资料。结果 9例患者发病前有明确诱因，7例患者在明确诊断前存在误诊，所有患者腹部触诊均无明确压痛及反跳痛，但均有脊柱和（或）椎体旁压痛或叩击痛，转体均有不同程度受限。通过胸、腰椎正侧位摄片、CT和（或）MRI检查，最终诊断胸、腰椎压缩性骨折，经保守或手术治疗腹痛缓解或消失。结论 医师应该充分认识脊柱压缩性骨折引起腹痛的发生机制和临床特征，详细询问病史和全面体格检查是提高该病诊断的关键，结合影像学检查可明确诊断，一旦诊断明确，该病治疗相对简单。
关键词：腹痛；脊柱骨折
脊柱压缩性骨折是骨科的常见病，多数是因为骨质疏松、骨质破坏或者外伤等引起，主要表现为腰背部疼痛、脊柱活动受限等症状。根据典型的临床表现以及影像学特征，该病诊断不难，但临床中有部分患者以腹痛为主要临床表现或唯一表现就诊，往往容易造成误诊、漏诊，因为很少有医师认识到腹痛由脊柱骨折引起。只有充分认识脊柱压缩性骨折引起腹痛的发生机制、临床特征，才能做出正确的诊断并制定有效的治疗方案。我科在2013年3月至2018年3月共收治11例以腹痛为主要表现的脊柱压缩性骨折患者，现将其临床特征和诊治情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 11例患者男性3例，女性8例，年龄34-87岁，平均年龄75岁，病程2天-2月。4例有跌倒后臀部着地史，2例有腰部外伤史，2例有弯腰提物史，1例有闪腰史，2例无明确诱因。
1.2 症状和体征 11例患者均以腹痛入院，其中3例位于上腹，3例中上腹，3例脐周，2例部位不清。疼痛呈锐痛5例，钝痛6例。10例患者疼痛与体位相关，表现为卧位翻身、起身或转身疼痛加重，平卧或俯卧位减轻，疼痛与进食、排便无关。3例患者伴有腰酸或腰背部疼痛，6例伴有腹胀，2例伴有恶心。所有患者腹部触诊均无明确压痛及反跳痛，但均有脊柱和（或）椎体旁压痛或叩击痛，转体均有不同程度受限。
1.3 辅助检查 入院前部分患者行相关辅助检查，其中3例行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，其中1例并有反流性食管炎（A级），2例行结肠镜检查提示结肠息肉、直肠和乙状结肠黏膜慢性炎，5例肝胆胰脾B超发现脂肪肝2例，胆囊结石3例，肝硬化1例。
1.4 就诊情况 11例患者中7例曾在当地医院或我院门诊就诊，被诊断为胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、不全性肠梗阻、胃肠功能紊乱等，予饮食控制、抑酸、解痉止痛、通便、调节肠道菌群等治疗，腹痛不缓解。
1.5 诊断与治疗 入院后详细询问病史和体格检查，考虑脊柱源性腹痛，所有患者行胸、腰椎正侧位摄片、CT和（或）MRI检查，最终均诊断为胸、腰椎压缩性骨折。11例压缩性骨折中9例行保守治疗，包括卧床休息、补钙、止痛等，1-2周腹痛缓解或消失，2例转骨科行手术治疗，术后腹痛消失，以上患者随访3-6个月均未再出现腹痛。
2 讨论
腹痛源于痛觉神经末梢受到刺激，可以是机械性如牵拉或痉挛，或化学性如炎症或缺血，需要神经冲动传至脊髓再传至大脑皮层才能感受。腹部神经含脊神经和内脏神经，脊神经从T4-L2脊髓节段分支于腹壁和腹膜壁层，而内脏神经分支于腹腔内脏器和腹膜脏层，根据其传导神经和临床表现不同，腹痛可分为躯体性疼痛和内脏性疼痛。由于内脏神经在传入脊髓后与脊神经发生了关联，因此理论上任何引起T4-L2的脊神经病变，在产生躯体性疼痛时，均可不同程度产生内脏性疼痛。据此，临床上因各种原因如骨折、肿瘤、炎症等引起的椎体病变、脊髓病变、硬脊膜病变、脊旁组织病变均可引起不同程度的腹痛[1]。这种腹痛多伴有腰背痛，与体位相关，病变椎体或椎体旁有压痛，可有皮层感觉过敏，而消化道检查结果无法解释，称为脊柱源性腹痛[2]。
脊柱的胸腰段是骨折的好发部位，因为解剖学上该处是脊柱两个生理弧度的交汇区，且为应力集中之处。脊柱压缩性骨折好发于老年人，因为年龄越大骨质疏松越明显，老年人易在摔跤、撞击、提重物以及颠簸等诱因下出现胸、腰椎骨折，甚至部分老年人无诱因下出现自发性骨折，该类患者如以腹痛为首发表现来就诊，医师往往容易误诊、漏诊。本文患者平均年龄75岁，9例有明确的外伤诱因，符合以上特点。该病腹痛的部位、性质、程度与内脏疾病引起的腹痛很难鉴别，故而常被误诊为急慢性胆囊炎、阑尾炎、空腔脏器穿孔、泌尿系结石、肠梗阻、功能性胃肠病、胰腺炎、盆腔炎等[3]，甚至有报道因误诊导致多次剖腹手术的病案。本文中有7例患者在入院前被误诊，治疗效果差而入院，最终诊断为脊柱压缩性骨折，对因治疗后腹痛缓解或消失。
结合本组患者的临床资料，笔者总结脊柱压缩性骨折引起的腹痛有以下特征：1、腹痛性质、程度、部位以及发作规律性与腹腔脏器引起的腹痛难以区别，但腹痛与体位相关是该病的特点。2、腹痛可伴有恶心、呕吐、腹胀、排便困难等其他消化道症状，但该类患者多伴有腰背痛，且多有腰背部外伤病史。3、腹部查体多无明确压痛及反跳痛，但均有病变脊柱和（或）椎体旁压痛或叩击痛，转体均有不同程度受限。4、该类慢性腹痛患者往往有多次就诊的经历，按照消化科的治疗效果差。基于以上认识，我们只要在询问病史或体格检查时稍加注意就不会出现误诊、漏诊。当诊断脊柱压缩性骨折后，我们仍需要进一步明确骨折的原因，多数为骨质疏松、外伤引起，但需警惕结核、原发或继发肿瘤等少见原因。
脊柱压缩性骨折轻者可保守治疗，主要为卧床休息、补钙、止痛以及物理疗法。重者需手术治疗，经皮椎体成形术或球囊椎体后凸成形术被认为是治疗该病安全、有效的手段，绝大多数患者术后24-48小时可完全解除疼痛。对于结核、原发或继发肿瘤，在治疗原发病的基础上，必要时可行手术治疗。本文中9例患者行保守治疗，1-2周疼痛得到缓解或消失，2例因骨折严重行手术治疗，术后痊愈，说明该病诊断后治疗相对简单，且治疗效果满意，提示该病的早期诊断和及时治疗对患者减轻痛苦和促进康复有着重要意义。
总之，我们在临床工作中有脊柱源性腹痛的概念，在询问病史时注意有无外伤史以及腹痛是否与体位相关，再结合细致的体格检查以及影像学检查，一般不难诊断该病。当已经诊断脊柱源性腹痛时，仍需进一步明确脊柱病变的原因，除压缩性骨折外尤其需要警惕脊柱的原发性或转移性肿瘤。
参考文献
[1] 刘四方,高广周,杨洋,等.以腹痛为首发症状的脊柱压缩性骨折八例临床分析[J].中华全科医师杂志,2015,14(12):969-970.
[2] 贾纯增,贾绮宾,程远,等.脊柱源性腹痛9例误诊分析[J].中华消化杂志,2011,31(5):336-338.
[3] 袁晓艳,汤浩,姜敏.脊柱源性腹痛误诊患者的临床特点分析[J].中国全科医学,2013,16(6B):2025-2027.