王鹏1 王世绰2
1新泰市第二人民医院 山东泰安 271209 ； 2新泰市第一人民医院 山东泰安271200
病史简介
患者女性，76岁，既往有慢性支气管炎病史多年，因咳嗽、咳痰1月，加重伴胸闷、发热5天于2015.11.03入院。入院后查心电图示***心肌梗死，急查心肌酶示门冬氨酸氨基转移酶 291U/L，乳酸脱氢酶496U/L，肌酸激酶496U/L，肌酸激酶同工酶 43U/L，а羟丁酸脱氢酶493U/L；D-二聚体9.79ug/L，心衰标志物BNP示3831.93pg/ml，化验血常规示白细胞10.15X10^9/L，血红蛋白105g/L，血小板56X10^9/L，诊断为***心肌梗死、心衰***，立即给予拜阿司匹林0.3g 嚼服，之后一直口服拜阿司匹林0.1g qd，?***多次复查血常规显示血小板进行性下降。***
入院查体
体温38.2℃，脉搏104次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，神志清，精神差，急性病容，憋喘貌，呼吸浅快，颈部对称，软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈静脉无怒张。胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺满布干湿性啰音。心前区无隆起，心率104次/分，心音有力，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查
2015.11.03 血常规示白细胞10.15X10^9/L，红细胞3.38 X10^12/L，血红蛋白105g/L，血小板56X10^9/L。
D-二聚体 9.79ug/L，血沉28mm/h，肝功示ALT 201U/L，AST 301U/L，白蛋白30.5g/L，胆红素、生化、肾功均示正常，胸部CT示双肺感染，双侧胸膜肥厚粘连；
2015.11.05 复查血常规示白细胞5.87X10^9/L，红细胞3.22 X10^12/L，血红蛋白99g/L，血小板36X10^9/L；肝功示ALT 171U/L，AST 158U/L，心肌酶示乳酸脱氢酶436U/L，肌酸激酶200U/L，肌酸激酶同工酶 36U/L，а羟丁酸脱氢酶370U/L；
2015.11.07 血常规示白细胞6.59X10^9/L，红细胞3.17 X10^12/L，血红蛋白99g/L，血小板28X10^9/L，血沉41mm/h，D-二聚体 13.88ug/L，肝功示ALT 270U/L，AST 194U/L，心肌酶示乳酸脱氢酶568U/L，肌酸激酶37U/L，肌酸激酶同工酶 26U/L，а羟丁酸脱氢酶611U/L；BNP示1603.70pg/ml，
2015.11.11复查D-二聚体 3.32ug/L，血常规示白细胞5.35X10^9/L，红细胞3.67 X10^12/L，血红蛋白111g/L，血小板82X10^9/L，血沉59mm/h，出血热抗体阴性；
2015.11.14肝功示ALT 154U/L，AST 44U/L，心肌酶示乳酸脱氢酶212U/L，肌酸激酶20U/L，肌酸激酶同工酶 20U/L，а羟丁酸脱氢酶253U/L；BNP示97.81pg/ml。
2015.11.17出院前复查血常规示血小板195X10^9/L。
诊疗方案
诊断“心肌梗死 心力衰竭 慢性支气管炎急性发作”。
治疗 阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素钠抗凝，硝酸异山梨酯改善冠脉循环，血塞通活血化瘀，乌拉地尔、硫酸镁、呋塞米纠正心衰，炎琥宁抗病毒，头孢哌酮舒巴坦抗感染等药物治疗，止喘、化痰、保肝等对症治疗。
病情演变
患者***化验血小板较低后第二天立即停用低分子肝素钠，以免引起出血，继续应用阿司匹林、硝酸异山梨酯、血塞通等药物治疗，根据化验结果患者心肌梗死、心衰症状逐渐改善；患者wangyou慢性支气管炎hebing感染，心肌梗死、心衰，给予甲强龙40mg bid静滴，血小板仍有进行性下降。出现发热、血小板下降时曾一度考虑流行性出血热的可能，但第4天体温平稳、化验出血热抗体阴性后排除此诊断；第5日时患者化验心肌酶逐渐恢复正常，考虑血小板下降是否与口服b阿司匹林有关，故停用b阿司匹林koufu，3天后复查血常规显示血小板逐渐上升，出院前复查血小板恢复正常。
讨论
研究表明，阿司匹林在预防心脑血管疾病中有着重要作用，明显减少急性心肌梗死发生，而出血并发症无明显增加，服用阿司匹林引起出血的病例并不少见，多见于大剂量或长期服用者，主要是因为阿司匹林抑制血小板聚集，延长出血时间，大剂量时，可抑制凝血酶原形成，延长凝血时间所致。本例患者无血液系统及肝肾疾病，且既往未曾服用阿司匹林，提示短期口服阿司匹林引起血小板明显下降，此类情况罕见，不易防范，可能与患者特异体质有关，亦有报道可能与免疫抑制或药物对血小板的毒副作用有关。临床实践中，我们应提高警惕，用药期间应定期查血常规，发现血小板急剧下降应立即停药，必要时予以处理。