曹锐 巩固 于本性通讯作者
（辽宁中医药大学针灸推拿学院；辽宁沈阳110847）
【摘要】目的：运用表面肌电仪观察针刺对侧下肢前后数值的变化，说明肩关节与对侧下肢在部位上存在对角关系的相关性，验证筋骨辨证理论对称思想的指导作用。方法：通过筛选相关研究患者共计60名，触诊对侧下肢高频筋结后分为膝关节组、髋关节组以及踝关节组，使用表面肌电仪对接受针刺对侧下肢三组患者前后，患侧肩周冈上肌、三角肌、胸大肌的积分肌电（Integrated electromyography ,IEMG）进行测量，并比较数值差异。结果：通过针刺对侧下肢高频筋结点前后患侧肩周肌肉IEMG数值变化，得出髋关节组患侧肩周肌肉的IEMG值变化最为显著，其它两组IEMG值均有不同程度改变，应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)作为评价标准，总有效率为81.7%，相关数据具有统计学意义（P<0.05）。结论：患侧肩周与对侧下肢存在对角关系。
关键词：筋结点；肩周炎；筋骨辨证理论；表面肌电；中医疗法
筋骨辨证理论最早可以追溯到战国时代，当前已知最早记载于《黄帝内经》“……骨正筋柔，气血以流……”[1]的表述，在隋朝得到了初步发展，其中最具代表的是巢元方的著作《诸病源候论》，在明清时期得到最终形成发展，在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中吴谦对损伤以及骨度的内外治法进行了详细的记载，“筋骨并重”[2-4]是贯穿全书的核心，是传统中医的外治疗法的重要组成。以“一线三层”为主要诊疗思路，实现从中医经络腧穴形成的点线平面到肌肉、骨关节搭建的三位立体结构的过渡与衔接，达到以经络腧穴为基础，带动肌肉和骨关节并治的目的。肩周炎作为运动损伤类的常见疾病，在现代生活中极大的影响工作效率与生活质量，本试验运用筋骨辨证理论，在以经络腧穴为指导下，研究腧穴所属肌肉与骨关节的对称关系，验证肩关节与对侧下肢存在联系，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究自2017年3月至2018年3月在沈阳市皇姑一院接受治疗的处于粘连期的肩周炎患者，根据统计，患者共有136名，经过筛选后，最终符合研究标准的患者60名，其中女性患者有33人，男性患者有27人，将上述60名患者进行编号，据统计患者的年龄分布在45岁至70岁，患者的平均年龄为（56.46.8）岁；患者的体重分布在48kg～78kg,平均体重（59.66.7）kg，一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断标准
按照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）[5]：
①患者的发病年龄大约在50岁左右，女性相较于男性较为多发，右肩患病率高于左肩，在临床中呈现出慢性发病的特点。②患者会出现肩周疼痛，在夜间疼痛较为明显，会出现睡眠中疼醒这一状况，但是只有在极少数情况下出现肿胀；患者的肩关节活动会受限，严重者出现肌肉萎缩。对患者进行查体发现，在肩锋下会出现广泛的压痛，肩关节的活动受到限制，不能进行梳头、脱衣、洗脸等日常动作。③有感受风寒、慢性劳损或者出现外伤的病史。④通过X线摄片检查多表现为阴性，病程久者会出现骨质疏松。
1.3纳入标准与排除标准
经过检查确诊处于粘连期的肩周炎患者，年龄分布在45岁至70岁；患者有三个月以上的时间未服用激素类药物；接受治疗两个疗程以上，并能够配合相关研究；VAS评分大于等于5分；签署知情同意书。
检查结果不符合标准；妇女经期、孕妇、过敏以及虚弱体质；病情较严重，属晚期并伴有严重畸形患者；心功能、肾功能、肝功能不全患者；患有急性化脓性疾病、结核病以及慢性皮肤病患者；不配合治疗患者。
1.4筋骨辨证选点标准
选取经触诊试验部位出现的高频筋结点，参照《中国经筋穴》[6]对筋结点的命名罗列如表1。
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1.5方法
通过对患者进行侧下肢筋结点触诊，将患者分为：膝关节组、髋关节组以及踝关节组，使用表面肌电仪来对患者接受针刺前后的肩周冈上肌、三角肌、胸大肌的积分肌电进行测量，并比较数值差异。
1.5.1试验器材
①无线表面肌电仪。②一次性针灸针、75%酒精、医用棉签、标记笔等。③试验床、一次性床单等。
1.5.2试验过程
对患者的高频筋结点进行触诊医护人员首先对治疗室的设备进行调节，一般温度设置在25℃，医生经过手卫生消毒后，将手保持在常温状态，暴露出患者的肩部以及患者的对侧下肢，在传统经穴周围采用弹拨、点按、?揉等手法进行触诊[7]，寻找处患者的横（纵）向条索以及点状结节形成的气泡状筋或沙粒状筋结点，标记以备VAS筛选符合条件的患者。
整理归纳筋结点，医生经过对筋结点进行触诊后，对相关资料进行整理，按照阳性反应率进行降序归纳，将患者进行归纳分类。操作表面肌电仪，将表面肌电仪连于电脑，使用三块无线传感器分别置于肩周胸大肌、三角肌、冈上肌等肌肉的高频筋结点处，针刺对侧下肢前后分别活动患侧肩膀，应用积分肌电得出肌肉的数值变化。
1.6临床试验标准
视觉模拟评分法(VAS)[8-9]：这一方法在临床上评价较为灵敏，具有较强的可比性，具体操作为：画一条10厘米的横线，横线的两端分别为0或10，0意味着没有疼痛感觉，10随着出现剧烈疼痛，中间不同的地点表示疼痛情况，患者根据疼痛感觉在横线上做出标记，表示疼痛的程度。此次纳入的患者VAS指数均在5～10之间，即医生用右手拇指指腹施加3kg左右的力（指甲颜色恰好变白为度），作用于事先触诊的筋结点上，患者自述非医生蛮力而产生难以忍受的疼痛，对符合条件的患者编号记录。
1.7观察指标
对相应组别患者针刺前后，观察患侧胸大肌、三角肌、冈上肌的IEMG数值的改变情况并统计。
1.8评价标准
患者针刺前后患侧VAS数值变化以及总有效率。
1.9统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均值±标准差（±s）表示。试验组组内针刺前后IEMG数值比较选用配对t检验的方法，组间针刺前后IEMG数值比较选用组间单因素方差分析的方法。P<0.05为差异，有统计学意义。
2.结果
进行单因素组间方差分析后得出：在针刺各组髋关节与膝、踝关节比较后，髋关节组在三角肌处针刺前后输出结果差异最为显著，因此针刺对侧髋关节高频筋结点前后对改善肩关节功能活动障碍较明显。
2.1高频筋结点触诊结果
经触诊符合纳入条件的60例患者，在髋关节、膝关节、踝关节处高频筋结点出现总频数及频数占比率如下（见表2）。其中占比最高的是环跳次，占96.7%，其次是髀枢上，占93.3%。占比率最低是46.7%，为解溪次。
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②相应组别患者例数不存在与其它组别交叉情况。
2.3针刺前后患者VAS数值改变情况
针刺前阳性为100%，总有效率为0%，针刺后阳性率为18.3%，总有效率为81.7%。 对比针刺前后，各组患者患侧肩周VAS数值对应例数、阳性率及总有效率改变情况如表4所示：针刺前阳性为100%，总有效率为0%，针刺后阳性率为18.3%，总有效率为81.7%。
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3.讨论
在中医整体观念的指导下筋骨并重结合卫气营血、阴阳五行以及脏腑经络等相关学说，把人体的经络气血、五脏六腑以及皮肉筋骨进行结合，维护人体内外环境的统一协调。在骨伤科中正骨推拿是较为常用的治疗方法，同时与骨、筋以及筋骨伤疾之间有着密切的联系。筋骨辨证理论在中医理论的基础上，结合推拿手法，在进行骨折复位的同时,有效保护软组织。将功能恢复与筋骨伤之间的治疗进行联系，通过应用“筋骨并重、辨病诊治”的传统中医理论，同现代医学手段进行有机结合。肩周炎是现代快节奏生活下常见高发疾病，筋骨辩证理论体系是基于中医整体观念指导下，从人体“形”的角度作为出发点进行研究，最终将其应用到进肩周炎的整个治疗过程中。
人体的对角关系是最为常见的张力平衡线（一线），也是跨越身体肌肉、筋膜、骨关节（三层）范围最广的一条张力平衡线。在动态的运动过程中，互为对角的上下肢在维持身体重心相对平衡状态下起着关键作用，此时的对角发挥着维持身体左右摆动张力平衡的功能对应关系。人体在完成某单侧的动作时，身体发生旋转，对角关系表现为对身体前后方向维稳的作用，有对角关系的上下肢与另一组前后摆动时身体才会稳定，进而可以降低跌倒的情况。中医讲“交经缪刺”[10]、“交经巨刺”[11]充分说明了人体对角关系对于疼痛损伤类疾病治疗方向的双向性，相互交叉的关系使络脉不单是与本经的经脉彼此影响，而且与其它经脉和络脉搭建起“桥梁”彼此沟通。从筋骨辨证的角度讲，对角关系的存在必然有类似的交叉功能对应联系[12]，这种斜向的张力平衡线在发生张力的异常变化时，不但自身的线性结构发生变化，而且还会影响到上下、左右、前后等其它张力线的牵拉失衡，因此对角线的功能健康程度会直接影响全身的张力分布情况。
关于针刺筋结点的方法，根据骨伤推拿、筋伤推拿以及筋骨并重推拿这三方面对理论框架进行试验。受到《黄帝内经》、《诸病源候论》、《证治准绳》、《医宗金鉴》以及《伤科汇纂》等相关著作[13-16]在骨伤学、筋伤学论述的启发，确立了“中医筋骨辨证理论框架体系”构建的基本原则，以中医基础理论作为指导，将中医特色疗法融入到当前框架中，进行多方研究讨论，对骨伤，筋伤以及筋骨并重进行综合解读分析。医生触诊确定筋结点分布位置后，医生操作针灸针刺入筋结点，采取平刺角度（与皮肤表面成角<15°）为主，并使针尖朝高张力点沿身体纵轴透针，取另一根针沿身体横轴（外展两侧手臂位于同一水平面）方向透针，待受试者自述局部有放射感或疼麻加剧时留针。
本次试验旨在研究人体存在对角关系，根据对称关系，以坐位时人体横膈为对称轴，将人体反向对折后肩周所在的位置大致与臀部重合，又因人在运动中存在一侧上肢与对侧下肢的协同作用，所以在试验过程中收集到髋关节周围的筋结点频数较高较有说服力，从而淡化了膝关节与踝关节周围的筋结点，只选取了髋关节高频筋结点。以针刺对侧下肢髋关节、膝关节和踝关节前后，对患侧肩周肌肉IEMG值的变化为观察指标，并以患者针刺前后患侧VAS数值变化以及总有效率作为评价标准，经治疗后总有效率为81.7%，说明肩周炎患者存在与对侧下肢的联系。
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通讯作者简介：于本性(1978-)，男，辽宁沈阳人，讲师，博士，研究方向：古代针灸歌赋的处方用穴研究。Email：307421428@qq.com.
基金项目及名称：辽宁省科技厅省自然科学基金重点项目（20170540620），基于人体表面肌电分析的“条口透承山”针刺方法作用机理研究。