赵丽彬
（仪陇县人民医院；四川南充637600）
快速康复外科是围手术期（即指术前、术中、术后）处理的一种全新理念，它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则。它是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案，这些治疗措施都是目前国际最新的治疗策略，已经过大量病例证明加速康复外科是安全有效的，得到循证医学证实。目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展的最为成功，但其理念可用于各类手术病人的治疗中。
围手术期营养管理：（1）手术前不需要长期禁食。传统手术要求患者在手术前午夜禁食，以防止麻醉期间肺部插管。研究发现，手术前饮用12.5％碳水化合物饮料800ml，术前2~3小时饮用400ml，不仅可以改善术前口渴，饥饿，烦躁，降低术后胰岛素抵抗的发生率和手术诱导的分解代谢，而且还不会增加麻醉期间肺部的吸入。（2）快速康复手术鼓励患者在手术后短期内可以吃一些食物。这是由于快速康复手术后的合理镇痛和有效缓解恶心，呕吐和肠麻痹。研究证实，胃小肠切除术和结直肠切除术后24小时内正常吃饭是安全可行的，有利于胃肠功能恢复，降低高分解代谢，无吻合口漏等并发症。（3）输液管理：围手术期输液的成分和剂量仍存在争议。越来越多的研究表明，过量输注会延迟胃肠功能的恢复，并增加术后并发症和住院时间。然而，过度的液体限制也会导致功能性血容量不足并延迟术后恢复。最近，“靶向液体治疗”的观点已被广泛认可，即通过食道多普勒或其他方法测量心率，并根据最佳每搏量控制输注量以实现个体化的液体置换。随机对照试验表明，该方法可有效缓解术后恶心呕吐，肠麻痹，减少吻合口并发症及住院时间，尤其适用于高危患者。
2、控制恶心，呕吐和肠麻痹：术后恶心呕吐的发生率高达30％，可适当给患者一些止吐药，局部麻醉技术和围手术期输液管理，无阿片类镇痛药等，可缓解治疗后的恶心和呕吐。需要强调的是，多方面的方法治疗比单一方法更有效。肠麻痹是术后恢复延迟的重要原因。缓解肠麻痹的最有效方法是继续硬膜外麻醉。手术后使用外周吗啡受体拮抗剂和泻药，使用鼻胃管和预防液体过量也可以显着减少术后肠麻痹。最近的随机对照试验和系统评价证实，口香糖可以减少肠麻痹21至30小时，而不会增加术后并发症。由于其简单，有效，安全和低成本，建议在腹部手术后常规使用。
3、合理使用引流管：循证医学证据表明，腹部手术后使用鼻胃管可以促进肠功能恢复，减少肺部并发症，并且可以减少吻合口瘘的发生率，使患者感觉更舒适。除食管手术外，腹部手术一般不提倡常规使用鼻胃管。结肠直肠切除术，胃肠切除术，无并发肝切除术，开腹腹腔镜胆囊切除术，甲状腺切除术，髋关节或膝关节置换术不需要使用引流管。手术后24至48小时也应取出导管。虽然短期使用各种引流管不会引起并发症，但它限制了术后活动，延迟了进食时间和精神状态的恢复，并增加了手术压力。因此，应仔细选择或不使用各种类型的引流管。
4、早期术后活动：快速康复手术，鼓励患者在无痛状态下进行。手术后第一天起床。早期放松活动可以预防静脉血栓形成和肺部感染，减轻术后疲劳和睡眠障碍，促进胃肠功能和精神恢复。
5、缩短禁食时间，禁食时间在选择期之前，禁食和禁酒是为了减少胃内容物的体积和酸度，同时可以防止麻醉时出现呕吐和误吸。目前，我国的教科书仍采用传统观点：成人择期手术患者术前禁食8~12h，禁饮4h。然而，近年来，已发现实际禁食时间大于10h且不饮水时间大于6h会引起患者口渴，饥饿，焦虑，脱水和低血糖等不良反应。快速康复手术指南：选择性结直肠手术的患者应在麻醉诱导前禁用固体食物6小时，并在没有内脏液体的情况下禁用2小时。非糖尿病患者在手术前服用含有口服碳水化合物的液体，强烈建议用于循证医学。
6、手术前未准备好的肠道准备传统的术前肠道准备包括机械灌肠。然而，术前机械性肠道准备可能导致手术患者脱水和水电解质紊乱，尤其是老年患者。目前尚无相关研究证明胃肠道手术前机械性肠道准备可使患者受益，因此不宜常规使用。
7、早期活动传统护理主张早期术后活动，但活动的时间，强度和频率取决于患者的主观意愿。手术后长期卧床休息会增加肌肉废用性萎缩，损害肺功能和组织氧化能力，增加下肢静脉血栓形成的风险，尤其是老年患者。因此，快速康复手术主张早期术后活动，其活动包括：（1）根据病情设定早期活动的时间和频率，并建立日常活动日记。如：指导患者术后6小时移动肢体。手术后第1天，活动时间为1-2小时，手术后第2天直至出院，每天活动4至6小时; （2）活动量应遵循个体化渐进原则; （3）在部门走廊设置花卉，每2朵小花设置为1米。通过此方法记录活动。
8、早期进食和营养的概念要求患者在肛门排气后进食。然而，分析显示，与术后禁食相比，没有证据表明术后禁食比术后早期胃肠手术更有益。减慢患者的胃和小肠蠕动，及早期术后喂养有利于加速肠胃蠕动，改善门静脉循环，减少并发症。快速康复手术认为肠麻痹已得到解决或口服喂养的恢复不应该是恢复肠鸣音。而快速康复手术主张患者可在麻醉6小时后逐渐饮用少量水，直至正常饮食。为了促进胃肠功能的早期恢复，麻醉后可以立即咀嚼口香糖。口香糖咀嚼是为了增加唾液分泌，促进肠胃蠕动。
9、麻醉准备：麻醉快速康复手术，尽量减少阿片类镇痛药的使用，采用手术微创技术，保温措施;使用全身麻醉，起效快，麻醉时间短，从而保证患者麻醉后迅速恢复。在手术室的低温环境下，麻醉后血管扩张增加能量的消耗，手术时间较长，腹腔开放时间较长同样加剧了能量损失可引起患者体温过低，抑制血小板的功能，同时尽可能减少手术过程中的液体扩张，这仅可以减轻心脏负荷，保护肺功能，还可以减少术后肠麻痹的发生率。
综上所述，通过加速康复外科一些护理的应用，极大地降低了患者在治疗过程中的痛苦，缩短了患者的治疗时间，明显的减少了患者的住院治疗时间，降低了患者治疗疾病的负担，与此同时，患者预后良好，降低了疾病并发症和疾病复发的可能性，随着加速康复外科的广泛应用，使得我国稀缺的医疗资源得到一定的缓解，改变了患者对治疗的恐惧心理。