焦丽萍
镇江市第一人民医院 江苏 镇江 212000
【摘要】 总结1例肺癌晚期患者合并下肢深静脉血栓的的急救与护理，反思护理中存在的不足，以期为今后的临床工作积累经验。护理要点：下肢深静脉血栓早期评估与监测，并在发生消化道出血时给予恰当的急救与护理，以及针对下肢深静脉血栓的观察及护理并反思在其预防上存在的不足。通过采取综合的护理干预措施，达到预期治疗效果，患者顺利出院。
【关键词】肺癌；下肢深静脉血栓；并发症、护理
肺癌是呼吸系统常见恶性肿瘤，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）包括肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism, PE）和深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），是一种公认的肺癌并发症，在肺癌患者中有极高的发病率和死亡率[1-2]。恶性肿瘤病人深静脉血栓发生率则更高，发生率为19%-50%[4]。对于己出现的深静脉血栓患者，目前临床治疗方法有单独抗凝治疗、溶栓治疗、介入治、手术治疗等。本科于2020年11月23日收治一例肺癌晚期合并下肢深静脉血栓的患者，现将护理要点报道如下。
1 临床资料
患者，周某，男性，58岁，身高：170cm，体重：58kg，住院号：904349，因“确诊肺癌4年余，反复纳差乏力”于2020年11月23日入院。4年前确诊左肺腺癌，行“左上肺叶切除术”，病程中多次化疗、放疗，入院前10天患者反复纳差乏力，伴有饮水呛咳，进食差，小便正常，10天未解大便。左侧胸部疼痛加重，疼痛评分2分，每日出现一次爆发痛，调整盐酸羟考酮缓释片口服剂量，疼痛评分2分，未出现爆发痛。2020年12月26日双下肢非对称性凹陷性水肿，下肢深静脉彩超提示左下肢深静脉血栓。因疼痛、乏力患者取强迫体位，以床上活动为主。患侧左大腿周径48cm，左小腿周径38cm，凝血检查：D-二聚体：2.76 ug/mL，凝血酶原时间：14.00，深静脉血栓评分7分，予以低分子肝素钙注射液皮下注射、华法林片口服抗凝、溶栓治疗。12月30日，出现血尿，停用华法林，抗感染治疗，2021年1月2日大便出血，约800ml，为鲜红色，出现嗜睡，予止血、输血支持治疗。经抗凝治疗，绝对卧床，抬高患肢等对症治疗及精心护理，于 2021年1月28日出院，出院时患者患侧左大腿周径由之前 48㎝ 降至 36.8cm，左小腿周径由38cm 降至34.5cm，无红肿，无疼痛，未发生肺栓塞等并发症，大便潜血阴性，患者及家属对治疗及护理满意。
2护理措施
2.1深静脉血栓的护理
2.1.1病情观察与护理 由于早期静脉血栓形成后，血栓与血管壁粘连较差，易脱落导致栓塞症，严重者可至肺动脉栓塞，故抗凝期间首先重视患肢护理，制动下肢，垫抬高患肢以利静脉回流。密切观察患侧肢体周径、动脉搏动、皮肤颜色、皮肤温度变化，每日测量患者双下肢肢体周径，定点、定位、定尺测量患肢、健肢，对比肿胀消退情况，间接判断溶栓效果。触摸足背动脉搏动情况。密切观察患肢疼痛、肿胀情况，皮肤颜色，监测患肢周径与健侧肢体周径相比，差值减少，说明静脉回流改善。
2.1.2并发症的预防 严禁按摩患肢，避免挤压，以防血栓脱落导致 PTE发生。严格执行交接班，并做好详细记录。科室全体人员培训、考核肺栓塞的相关知识，并进行肺栓塞的应急预案的演练。本例未发生肺栓塞。
2.1.3患肢护理 因患者体胖，卧床时间较长，大便失禁，由于疼痛取强迫左侧卧位，同时左下肢深静脉血栓，尽量避免左侧卧位，所以做好患者的皮肤护理尤为重要。保持床单元清洁干燥，如有污染及时更换。保持患者皮肤清洁，每天全身温水擦拭 1-2 次，根据患者具体情况执行翻身计划，1-2 小时翻身一次，护理记录单记录翻身时间，严格细致床头交班。遵医嘱控制爆发痛，翻身时动作轻柔，以免加重疼痛；清理完大便后，加强翻身；各项护理操作集中进行，避免打扰患者休息，保证睡眠。
2.2出血早期评估与护理
2.2.1出血预防 抗凝、溶栓是治疗下肢深静脉血栓的主要方法，治疗期间要严格掌握药物的作用、不良反应以及使用注意事项。因全身化抗凝期间机体呈低凝状态，极易造成内出血和皮下出血，出血发生率为5-8%，故观察和防止出血是护理的重点。每小时巡视病房一次，观察生命体征及不良反应。在溶栓过程中配合医生动态监测出凝血时间、血小板计数等检验结果，遵医嘱使用药物。护理该患者时，我们加强静脉血管的保护，避免进行创伤性操作，集中进行采血，尽量减少穿刺次数，在穿刺后，静脉压迫的时间为5min，动脉穿刺压迫的时间为5-15 min，观察出血情况(皮下、牙眼、鼻腔、消化道、气道和穿刺部位等)，随时查看患者瞳孔变化，警惕脑出血的发生。
2.2.2出血的护理 该患者抗凝、溶栓期间出现血尿，护士能够及时发现并报告医生，有助于医生进行病情判断，提高警惕。同时，护士对急救物品的提前准备以及大出血的应急模拟演练，使患者在发生消化道大出血的凶险时刻能够得到及时的救治。患者抗凝治疗期间仍有随时发生再次出血的可能，因此在患者床头预防性备好置有急救物品及药品的急救箱，组织各班护士进行模拟演练大出血的急救反应系统。最终出血得到有效控制。
2.3药物治疗护理 患者既有间断便血的出血现象，又存在下肢深静脉血栓，故治疗用药上既要止血又要溶栓、抗凝。责任护士要全面了解患者用药目的，按时、正确、准确用药，观察用药反应。
3 出院指导
出院前讲解血栓相关知识，让患者了解口服抗凝药物的原因、出现并发症( 出血 、再发深静脉血栓)的症状，告知患者规律服药的重要性，为患者制定服药卡，服药卡显示服药的时间、药物剂量、监测凝血功能的时间，服药卡背面有健康指导、服药期间不适的处理方法及紧急联系方式。指导家属如何帮助患者翻身、拍背，做好患者皮肤护理。合理膳食，饮食宜清淡，多食蔬菜水果，忌辛辣刺激，油腻食物。养成良好的排便习惯，保持排便通畅。保持心情舒畅，树立对生活的信心，积极应对负面情绪。通过出院后定期电话随访，微信指导等延续性护理，增加了患者依从性，居家期间未出现相关并发症的发生。
4 经验反思
下肢深静脉血栓是肿瘤晚期长期卧床患者较为危险的并发症，加之消化道出血，任何一种情况发生后如处理不及时或不当，均会引起严重后果甚至导致死亡。因此对病情变化的精准识别，前期对出血的评估及监测较为严密，且能够预防性的备好急救物品并进行急救模拟演练，使患者在发生消化道大出血时得到及时救治与护理，达到了预期治疗效果。但在下肢静脉血栓的预防及护理中还存在不足，该患者肿瘤晚期，长期卧床、疼痛采取强迫体位等都是下肢静脉血栓高危因素。护理上在评估及采取预防下肢静脉血栓的有效措施上欠佳，对下肢静脉血栓的预防没有足够重视。通过这个经验教训，反思在今后护理工作中，不断积累经验，准确观察各项指征，在综合、全面的评估患者病情基础上，加强对病情变化的针对性观察及预防性护理；同时加强学习和医护沟通，制订个体化的护理方案，做好高危患者的健康宣教，避免不良事件的发生，保证医疗护理安全。
参考文献
[1]温大翠.53例恶性肿瘤并发下肢深静脉血栓形成病人的护理[J].全科护理，2012，3[3]:725-726.
[2]宋艳丽. 乳腺癌病人术后发生下肢静脉血栓的影响因素分析及护理对策[J]. 全科护理,2021,19(01):136-138+144.
[3]谢煜.基于系统评价与Delphi法构建骨科大手术患者深静脉血栓的护理预防策略研究[D].南京.南京中医药大学.2017.