周烨鑫 1 唐爱华2易倍吉1 董丽萍1 赖楚楚1张晓婷1
1.广西中医药大学2020级研究生，广西南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁 530023
摘要：在中医文献中糖尿病周围神经病变属于“消渴痹症”“脉痹”“痿证”等范畴，中医方面认为，糖尿病周围神经病变主要由于平素机体阴虚，因病久失治，饮食不节，情志失调，劳欲过度等因素所致，其病机主要为阴虚血瘀，病理可概括为虚和瘀，因虚致瘀，虚瘀错杂，以虚为本，以瘀为标，贯穿于糖尿病周围神经病变始终，治疗当以辨证论治(阴虚血瘀、阳虚寒凝、气虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚)治疗为主，标本兼治。
关键词：糖尿病周围神经病变 中医防治
中医古籍中无糖尿病周围神经病变的病名，依据其临床表现与参照早有论述，《丹溪心法》载:消 渴肾虚受之, 腿膝枯细,骨节酸疼;《王旭高医案》中记载:消渴日久, 但见手足麻木, 肢凉如冰。《普济方》相关文献描述及临床表现，归属于中医“痹证”“痿证”范畴[1]。近年来中医药的应用 在治疗糖尿病周围神经病变方面取得较大进展，临床疗效显著。本文就糖尿病周围神经病变中医病因病机及证治进行研究与认识，以期为DPN 的诊疗提供新思路，现介绍如下。
1、糖尿病周围神经病变中医病因病机
糖尿病周围神经病变是糖尿病并发症，消渴日久不治或者失治，致使机体素体阴阳俱虚，气血虚弱，经脉失于濡养，而致手足麻木。阴损及阳，阳气虚弱，寒从内生，血凝不畅，而致肢麻如冰，消渴久病失治误治是糖尿病周围神经病变的主要病因，如《王旭高医案》云: “消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”根据此句可佐证。饮食起居生活不规律，无节制，损伤脾胃后天之本，气血津液生化无源，经脉及肌肤失于濡养，则出现肢体麻木不仁，如《丹溪心法·消渴》篇云: “酒面无节， 酷嗜炙?……于是炎火上薰，腑脏生热，燥热炽盛，津 液干焦，渴饮水浆而不能自禁[2]。”此句可验证。《临证指南医案·三消》指出: “心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”情志失调，肝失疏泻，气机郁结，气郁则血，瘀血阻络，不通则痛，故见肢体麻木疼痛。房室过度，耗伤肾精，肾燥精虚，久则阴阳俱虚，肢体筋脉失于濡养，而肢体麻木不仁，疼痛，如《外台秘要·消渴消中》篇云: “房室过度，致今肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”可说明。糖尿病周围神经病变多因久病失治，情志失调，饮食不节，劳欲过度，导致气阴损伤，经脉失其濡润，不荣则痛，或阴虚内热，耗津灼液，血行瘀滞，不通亦痛，其病机主要为阴虚血瘀，病理可概括为虚和瘀，虚为气阴亏虚，瘀为瘀血阻络，因虚致瘀，虚瘀错杂，以虚为本，以瘀为标，贯穿于糖尿病周围神经病变始终。
2、糖尿病周围神经病变的辩证分型及辩证论治
2.1阴虚血瘀型，常表现为肢体麻木，腿足挛急酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣[3]，口干不欲饮，便秘。舌质嫩红或暗红，苔花剥，脉细数或细涩。阴虚血瘀，应滋阴活血，缓急柔筋，芍药甘草汤(《伤寒论》)合四物汤(《太平惠民和剂局方》)加减；下肢孪急疼痛可加全蝎、蜈蚣；头晕耳鸣，失眠多梦可加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁。临床上常在芍药甘草汤合四物汤的基础上加通经活络的药物。如梁品珍[4]以桃红四物汤合芍药甘草汤配伍鸡血藤、丹参、地龙等治疗DPN，患者症状明显改善。若瘀滞较重，亦可配伍虫类药，以加强搜剔经络邪气之力，如刘喜明[5]使用四物汤合芍药甘草汤为基础，以补阴养血缓急止痛，并配伍全蝎、地龙、地鳖虫等，常有验效。
2.2阳虚寒凝型，常表现为肢体麻木不仁,肢末冷痛,得温痛减,遇寒痛增,下肢为著,入夜更甚,神疲懒言,腰膝乏力,畏寒怕冷,舌质暗淡或有瘀点,苔白滑,脉沉紧[6]。应温经散寒，通络止痛，当归四逆汤(《伤寒论》)加减。
全方如《医宗金鉴》所言：“此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性寒，能利关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减生姜，恐辛过甚而速散也”全方滋养营阴，温通经脉，宣散寒邪，化瘀通脉，具有温而不燥、补而不滞的用药特点[7]。
2.3气虚血瘀,常表现为肢体麻木，下肢为主，针刺感，蚁行 感，气短乏力，神疲倦怠，舌质暗，苔白脉细涩。应补气活血，化瘀通络，补阳还五汤(《医林改错》)加减,补阳还五汤方中重用黄芪大补元气,意在气旺血行,瘀去络通,补气而不壅滞;当归性温,归肝、心、脾经,为补血之圣药,当归尾功善活血化瘀,活血而不伤正;川芎、赤芍、红花、桃仁佐助当归尾以活血祛瘀;地龙咸、寒,归肝、脾、膀胱经,其性走窜,善于通经活络,周行全身,以行药力,诸药合而用之,则气旺、瘀消、络通,诸症向愈[8]。
2.4痰瘀阻络,常表现为肢体麻木刺痛,常有定处,或肌肤紫暗、肿胀、肢体困倦, 头重如裹,昏蒙不清,体多肥胖,口黏乏味, 胸闷纳呆,腹胀不适,大便黏滞,舌质紫暗,舌体胖大有齿痕,苔白厚腻, 脉沉滑或沉涩。应化痰活血,宣痹通络,方用双合汤（《杂病源流犀烛》）加减或白芥子散（《妇人良方》）加减[9]。郑红[10]等以痰热互结辨证, 应用小陷胸汤化裁治疗DPN18例, 结果表明小陷胸汤加减可明显降低DPN患者的血糖、血脂水平, 修复神经损伤, 提高神经传导速度。
2.5肝肾两虚，常表现为肢体痿软无力, 肌肉萎缩,甚者痿废不用,腰膝酸软,头晕耳鸣, 舌质淡,少苔或无苔,脉沉细无力，应滋补肝肾，益精填髓，王国强[11]在治疗糖尿病周围神经病肝肾阴虚型:治疗宜补益肝肾,散瘀通络,方用六味地黄丸加减;刘国[12]针对肝肾亏虚型, 治以滋补肝肾,缓急止痛为原则,方用独活寄生汤加减。
3.糖尿病周围神经病变西医诊断
在排除其他原因的情况下的糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。常见症状为肢体麻木、疼痛、灼热或其他异常感觉。无症状的糖尿病神经病变，依靠体征筛查，如肌肉无力和萎缩，肢体局部浅感觉减退，腱反射减弱或消失等，或神经电生理检查方可诊断。
4小结与展望
DPN属于糖尿病最常见的慢性并发症之一，因此早期识别和管理糖尿病神经病变患者具有非常重要的临床意义。积极良好的代谢控制以及有效的缓解糖尿病周围神经病变所致的疼痛是预防和治疗糖尿病神经病变的基本原则。随着人们对DPN病因病机及辩证论治研究的深入，中医药在治疗DPN方面效果明显，但中医防治糖尿病周围神经病变仍存在许多不足之处，仍需要进行大量的动物实验和药理实验研究，进一步为 DPN的临床治疗提供更加科学、安全的临床依据，规范中医药在DPN的治疗。
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