杨传玉， 陈炫武， 陈志军 ， 通讯作者 杜卫东
浙江中医药大学第一临床医学院，浙江中医药大学附属浙江省中医院 浙江省杭州市 310000
关键词：胃神经鞘瘤；胆囊炎；胆囊结石
1．病历资料：
患者女性，61岁。因反复右上腹痛隐痛不适伴目黄、尿黄一周来我院就诊，门诊以慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管下端结石、阻塞性黄疸收住入院。入院查体发现全身皮肤及巩膜中度黄染，遂进行相关检查，尿常规显示白细胞2+稍偏高，总胆红素117.6umol/L，直接胆红素84.8umol/L，门冬氨酸转移酶394u/L，谷丙转氨酶469U/L，甘油三酯2.21mmol/L，甲胎蛋白207.95ng/ml明显升高。腹部B超显示慢性胆囊炎并胆囊内多发结石。护肝、抑酸治疗后，甲胎蛋白181.55ng/ml，总胆红素83.8umol/L，直接胆红素55.0umol/L，门冬氨酸转移酶272U/L，谷丙转氨酶297U/L均有所减退，考虑为胆总管下段结石排出所致。上腹部MR平扫+MRCP显示胃小弯侧胰腺和胃部间类圆形异常信号影及胆囊多发结石伴炎症。全腹部CT平扫+增强显示胃体大弯侧腔外可见一类圆形软组织密度影和胆囊多发结石。超声内镜显示胃体粘膜隆起，考虑间质瘤、平滑肌瘤为固有肌层起源，慢性萎缩性胃炎伴糜烂可能。最终行全麻下行腹腔镜胆囊切除术+胃体部分切除术+术中胆道造影术。术后白蛋白32.00g/L，总胆红素34。7umol/L，直接胆红素22.4uoml/L，门冬氨酸转移酶57U/L，谷丙转氨酶41U/L，甲胎蛋白63.65ng/ml各项指标均明显好转。
术中见胆囊轻度充血肿胀，约3x6cm，内有结石数枚，胃体大弯侧有一个4.5cm×2.5cm肿块，突出浆膜外。术后诊断：考虑胃体间质瘤。病理检查结果为部分胃壁胃肠型神经鞘瘤，慢性胆囊炎伴胆固醇沉着，胆囊结石，胆囊颈淋巴结反应性增生。病理巨检显示胃璧间见一淡黄色肿物,大小3.5×3.3×3.1cm。镜检显示肿瘤位于肌壁间，周围见淋巴细胞套，瘤细胞梭形，束状排列，部分呈波浪状，无明显的异型性。免疫组化结果显示瘤组织P53（-）、Ki(＜1%+)，Des（-）、S-100(+)、SMA（-）、CD（-）、CD10（-）、Syn（+）、CD56（-）、EMA（-）、CD117(-)。
病理诊断：胃肠道型神经鞘瘤
术后随访：6年余，肿瘤未复发。
2．文献回顾和分析
胃肠道神经鞘瘤是一种分化良好的胃肠道间充质性肿瘤，它是由神经周围的雪旺细胞分化而来，并被一条纤维带所包裹。根据流行病学资料报道，胃肠道神经鞘瘤是一种罕见的肿瘤，占所有胃肠道间叶性肿瘤的2-7%，占所有胃肿瘤的0.2%，占所有胃良性肿瘤的4%。【1-2】胃肠道神经鞘瘤主要是在胃部多见，大部分是良性的，生长缓慢，通常无症状。但在某些情况下可能会出现出血，上腹痛和一些可触及的肿块。由于其难以与其他粘膜下肿瘤相鉴别，术前诊断具有挑战性，因此，正确的诊断通常通过组织学报告确定。【3-4】
临床上胃肠道神经鞘瘤（GIT）主要与胃肠道间质瘤(GIST)很难鉴别。胃肠道神经鞘瘤在放射学检查中经常被误诊为胃肠道间质瘤。与胃肠道神经鞘瘤相比，胃肠道间质瘤有更大的恶性潜能，需要手术切除和药物伊马替尼的辅助治疗。因此，正确区分胃肠道神经鞘瘤和胃肠道间质瘤是很重要的。【5-6】
据相关文献报道，在形态上间质瘤相对较大，坏死，囊变较多见，尤其是肿瘤越大，危险程度越高坏死越明显，而神经源性肿瘤坏死少见，较大者仍表现为良性肿瘤特征；并且间质瘤形态不规则，强化方式多不均匀且强化程度较明显，而神经源性肿瘤相对较小，形态规则，强化方式多均匀且多呈中等程度强化[7]。还有研究表明[8-10]，胃肠道神经源性肿瘤与间质瘤在生长方式、出血、钙化、边缘方面无统计学差异，而在大小、形态、囊变坏死、强化方式、强化程度等方面存在统计学差异，可作为鉴别诊断的参考。
影像学上有文献分析表明胃肠道神经鞘瘤(GSs)在CT或MRI上与胃肠道间质瘤(GIST)相似。然而，有研究报道，与GIST相比，神经鞘瘤倾向于更均匀地增强，更多地是外生性或混合性(腔内和外生性)，生长较慢。均匀的衰减可能是由于肿瘤体积小，没有出血、坏死或囊性变[11,-13]，还有文献报道在超声内镜下胃肠道间质瘤的特点是高强化和不均匀强化模式。在小于2 cm的病灶中，高强化比不均匀强化更敏感。相比之下，大多数良性胃肠道间充质肿瘤（包括神经鞘瘤）既表现为低强化，又表现为均匀强化，并且证明超声造影谐波内镜有助于鉴别良性SMTs和GIST。[14]。尽管文献中描述了神经鞘瘤的影像学特征，但由于缺乏独特的病理学特征，这种诊断形式与GIST相鉴别的可靠性是值得商榷的，这一点在本病例中得到了证实。由于本病例在诊断中主要通过影像报告，导致误诊。病理组织学上胃肠道神经鞘瘤表现为S-100和波形蛋白免疫组化染色阳性，CD117和CD34阴性，而胃肠道间质瘤通常是CD117、DOG1和CD34阳性，而S-100大多阴性[15-18]。此外，在大约95%的C-kit突变中可以发现CD117阳性，但是大约40%的PDGFRA突变中CD117弱阳性或阴性[16，19，20]。Dog1在GIST中的阳性表达率高达94.8%，敏感性高达89%，在上皮性GIST中的阳性表达率高于CD117[16，21，22]。
值得注意的是神经鞘瘤也可以表现为胃肠的肿块性病变，类似于GIST。许多病人没有接受内窥镜检查，这会延误诊断和治疗。由于这些肿瘤预后良好，手术切除以楔形切除、次全切除或近全切除为宜。但目前对胃神经鞘瘤的分子治疗的应用还不清楚。[23]根据临床早期检查结果及既往临床经验，小组最初认为本病例很可能是胃肠道间质瘤。然而在手术后，镜检发现肿瘤位于肌壁间，周围见淋巴细胞套，瘤细胞梭形，束状排。且组织学特征及免疫表型表明这是一例胃肠型神经鞘瘤。目前，在大多数情况下，完全保守的手术切除是首选的治疗方法，且仅在肿瘤切除不彻底的情况下可能出现复发。在本案例中，患者肿瘤切除成功，随访6年余，无任何复发迹象。
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胃神经鞘瘤CT图 A图 CT平扫显示胃大弯侧见一边界清楚，均匀增大类圆形软组织密度影，边缘光整，大小约3.5x2.9cm。（如箭头所示）B、C图 CT多期动脉期和门静脉期增强显示胃大弯内有孤立、外生、柔软、内部均匀的组织肿块，边缘更加完整，肿块更加均匀明显强化（如箭头所示）
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神经鞘瘤的病理特征. 图A（20x） 组织学检查显示肿瘤位于肌壁间，周围见淋巴细胞套 图B（20x） 瘤细胞梭形，束状排列，部分呈波浪状，无明显的异型性 图C（20x） 细胞周围IV型胶原纤维的弥漫性免疫反应 图D（20x） 免疫组织化学的典型特征显示S-100蛋白弥漫性阳性
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