王谦
屏山县人民医院 四川宜宾 645350
脑血管健康是关乎每个人生命安全的重要大事，脑血管疾病是当前我国致残率和致死率较高的疾病，根据相关统计，我国每21秒就有一人死于脑血管疾病。脑出血也称为是脑溢血，多为患者脑血管破裂后溢出在脑血管之外脑内之中的疾病类型，是众多心脑血管中最为常见的一种，该病发病忽然且有剧烈的头疼不适感。其发作有较多的诱因，如季节交替变化、剧烈运动、情绪焦虑、压力过大等均可导致该疾病发生。其中脑血管畸形所致的脑出血虽作为是脑出血病症的一种，但是该疾病诊断难度较大，极易与其他病症混淆。为此再次围绕脑血管畸形所致脑出血简要说明。
什么是脑血管畸形？
脑血管畸形为脑部局部血管结构和数量存在的先天性、非肿瘤性发育异常症状，多见于年轻患者，对正常的脑部供血和血流带来较大的影响。脑血管畸形分为动静脉畸形、毛细血管扩张、海绵状血管瘤及静脉畸形，其中以动静脉畸形最为常见。患病后患者会有显著的出血症状，同时畸形血管的出血部位和出血量关系到预后质量，病情严重者会致残甚至致死。动静脉畸形出血表现较多，而其余三种临床表现最少。
为什么年龄不到40岁就发生脑出血，还会导致严重致残甚至是死亡，其实生活中中风离青年人并不远，这是什么原因呢？一个最大的可能就是青年人脑内存在脑血管畸形，脑血管疾病可在颅内任何位置发生，总称为颅内血管畸形，在大脑表面和深部均可见，由此也称为是“脑血管畸形”。患者多以年轻群体为主，平均确诊年龄在20-40岁。
动脉型血管畸形在大脑半球表面有较多的分布，且病变区域畸形的血管大小不一，多扭曲成团状，有的极度扩张，有的管壁极薄。其中静脉和动脉因血液自由交通在区分方面难度较大，在这种“动静脉短路交通”的影响下，周围脑组织供血不足，在畸形血管团的压迫下，极易对局部脑组织带来损害。然而最大的威胁还是畸形血管本身破裂后引起的“脑出血”或者“蛛网膜下腔出血”。
脑血管畸形作为先天性的血管发育异常疾病，约有70%的患者在40岁之前发病，表现为脑出血，其中蛛网膜下腔出血占半数。只要病因一天不清除，出血就会随时发生，反复发生！该疾病患者多有以下表现：癫痫（仅次于脑出血症状）；一侧搏动性头痛、颅内压升高、偏瘫等；大脑的慢性损害和发育障碍（一侧肢体发育不良）；其他病灶性症状（偏瘫、失语、精神异常、眩晕、眼颤等）。
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脑血管畸形致脑出血治疗有哪些？
第一，脑动静脉畸形。该病症为静脉和动脉混合一起的畸形血管团，特点是静脉动脉化、动脉静脉化，畸形的血管壁极薄且承受的供血压力较大。未经治疗的动静脉畸形发生出血的概率在2%-4%，蛛网膜下腔出血和脑室出血相对较少，但有反复可能出血的可能性，其致残率和致死率也较高。该疾病辅助检查手段有MRI、CT及全脑血管造影。针对动静脉畸形的治疗方法有血管内治疗、显微外科手术切除、立体定向放射治疗和联合治疗模式。手术原理是对将畸形的血管团完整性的切除，降低其对脑组织的伤害。在发生急性出血量高于30ml时需急诊手术切除畸形血管并对血肿有效清除。
切除动静脉围术期应杜绝发生正常灌注压突破综合征发生，加强对血压的密切监测，维持出入量平衡。同时还应防控癫痫发作，术后长期服用抗癫痫药物。较小的动静脉畸形或者是开颅术后残留及复发的动静脉畸形，实施立体定向放射治疗（γ-射线）和介入血管栓塞治疗。该两种方法治疗创伤较小且恢复较快，多用于显微外科手术切除。立体定向放射治疗后可达80%的动静脉畸形完全闭塞。
第二，脑海绵状血管瘤，由大小不一的血管窦构成，占脑血管畸形的5%-16%，可发生在任何年龄阶段，多以40-50岁人群为主。临床表现有局部渗出性出血，脑内出血较多，除了颅内出血之外，还有头痛、癫痫及神经功能障碍等症状。不同时期下的血管影像学特点不同，在出血急性期MRI影像为“桑葚”、“爆米花”状的改变，病灶周围有可见低信号的环包绕；CT影响显示为边界清晰的类圆形高密度影，无占位征像。针对该类型疾病治疗首选显微手术切除血管病灶，患者应具备药物难治性癫痫、反复出血、渐进性神经功能障碍、病变增大等手术指征。术中应观察血肿周围的变性组织和胶质增生，操作轻柔避免对正常脑组织过度牵拉，防止发生术后癫痫和再次出血。而对于具有较大手术切除风险的脑海绵状血管瘤或者有手术禁忌症的患者，可考虑放射线治疗方法。
第三，先天性颅内囊性动脉瘤，在小儿群体中少见，可在颅底部的颈内动脉分又、后、前交通动脉处，或者椎基底动脉发生。动脉局部的肌层和弹力层变弱，突出为瘤，体积多在1cm以下。患者临床症状有急性的蛛网膜下腔出血、脑室内出血和脑实质出血。在未发生破裂前极易被忽视，可能有头痛或者局部压迫症状，尤其是颅神经麻痹。家族性囊性动脉瘤多发，该疾病也常伴有其他血管疾病或者全身疾病，如多囊肾、烟雾病、AVM等。经MRA和MRI可辅助诊断，其中实施血管造影更为准确。由于先天性颅内囊性动脉瘤带有复发性出血的特点，手术方法治疗为主要的治疗方法，目前的治疗方案有：开放性手术治疗（夹闭治疗等）、血管内介入治疗（弹簧圈，血流导向装置， 液体栓塞剂，支架等）、保守治疗并控制危险因素。主要有脑血管医生根据患者的神经状态、动脉瘤的位置大小、年龄、基础疾病及动脉瘤劈裂的风险等因素制定最佳的方案。
第四，静脉血管瘤是常见的一种血管良性肿瘤，临床在大多数情况下静脉血管瘤都比较表浅，在皮肤的表面生长且形状不规则，好发于大脑半球，以年长儿患者常见。慢慢的静脉血管瘤会变大，甚至对周围组织有侵及影响。静脉血管瘤按照其病理特点可以分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等。如血管瘤较小，也没有侵及行为，并且没有产生出血、感染等并发症时，可以进行保守观察；如静脉瘤出现上述的症状时，可以根据其特点采取硬化剂、同位素、手术治疗等多种治疗方式，虽然血管瘤是良性肿瘤，但是部分血管瘤会有一些恶性行为，需要根据血管瘤自身的特点，选择合适的治疗手段。
对于发生脑出血的患者，尤其是急性期脑出血的患者，在患病后护理中应注意再次发生颅内出血的可能性，保持绝对的卧床，昏迷患者应保持侧卧位，头部需要抬高15°-30°，在安静环境下静养。发病24-48h内减少搬动，搬动时也应保持患者身体的长轴在同一直线上，及时送医诊断治疗。通过早发现、早治疗才能避免“脑出血”等严重性事件的发生。