李水旺
（兴业县人民医院 广西兴业县 537800）
摘 要:用于胃肠道检查的影像学诊断技术有多种，最常用的有胃肠钡剂检查、CT和MRI。近年发展的新的技术有:螺旋CT口服法小肠造影、胃肠道螺旋CT三维重建、螺旋CT胃、结肠空气铸型成像、肠道MR水成象、MR结肠造影、以及CT、MRI仿真内窥镜技术。各种新技术在胃肠道肿瘤诊断领域中发挥了作用，有助于胃肠道肿瘤的诊断和肿瘤侵犯范围的术前评估。本文概述了胃肠道肿瘤螺旋CT诊断技术的应用价值和新进展。
关键词：胃肠道肿瘤；影像；CT诊断；进展
1引 言
螺旋CT对胃肠道肿瘤的诊断有着巨大的发展潜力。纤维内窥镜和X线气钡双对比造影是消化道肿瘤理想的初选检查方法,可清晰显示胃肠黏膜面的改变,但对肿瘤突破浆膜向外直接侵犯、淋巴结转移和远处转移不能显示。80年代后,CT逐步用于消化道肿瘤检查,CT能发现和显示肿瘤的部位、大小和形态,确定肿瘤的侵犯范围、淋巴结转移和远处转移等情况,从而对肿瘤进行术前分期。但CT分期的准确性仍有争议。90年代以来螺旋CT的应用,快速扫描避免了呼吸运动的影响,配合对比剂高压注射,可获得多期增强扫描图像；利用容积式扫描进行CT仿真内窥镜(CTVE)和其他三维成像检查,使CT能观察胃肠壁及邻近脏器的病变,也可观察黏膜的改变。目前螺旋CT对胃肠癌的诊断作用已得到广泛认可。
2胃肠道肿瘤螺旋CT诊断检查方法
2.1胃肠道对比剂的应用
胃肠道为空腔脏器,常处于不同的收缩状态,CT检查时必须引入一定量的对比剂使之充分扩张。对比剂主要包括高密度对比剂(2%～3%碘溶液)、等密度对比剂(水)和低密度对比剂(脂肪乳剂、气体)。高密度对比剂对胃肠壁的显示差,且会遮蔽部分壁组织,限制了癌肿的检出和胃肠壁浸润深度的诊断,但三维成像时高密度对比剂与胃肠壁有良好的密度对比,有学者尝试用其进行小肠的CTVE。水是胃肠CT最理想的对比剂,无论平扫或增强,对胃肠壁的细节和病变的显示都非常清晰,但三维成像时水与胃肠壁缺乏密度对比。脂肪乳剂对胃肠壁的显示优于或等于水对比剂,但价格高、病人耐受差,三维成像时与胃肠壁密度对比不大。气体对比剂在CTVE检查中最常使用,与胃肠壁密度差异大,成像效果好,但轴面图像对上消化道壁显示差,常有伪影产生。选择合适的对比剂以获得满意的轴面图像和三维图像是今后的主要研究课题。后来尝试用2种对比剂进行胃成像研究,即三维成像时使用空气,打嗝排气后再口服水进行增强扫描,获得满意效果。
2.2低张药的应用
胃肠道处于不断的蠕动收缩状态,造成运动伪影,影响诊断。使用低张药可消除以上因素,同时使病人容易耐受胃肠腔的扩张。低张药国内多采用肌注盐酸山莨菪碱10mg。
2.3增强扫描
(1)螺旋CT多期增强扫描类似于血管造影,动脉期表现为肿瘤表面异常强化,门脉期强化范围逐渐扩大,最终平衡期完全强化,反映了癌肿在不同时期的强化特点,有助于病变的定位、定型、定性,以及判断癌肿浸润的深度。
(2)多期增强扫描还有助于发现胃肠癌的淋巴结转移、肝脏或腹膜转移。
3螺旋CT表现分析
3.1胃肠壁增厚和软组织肿块
CT能够显示胃肠壁的全层,测量其厚度。胃肠道在充分扩张的情况下,正常器官壁厚度小于5mm。肿瘤浸润胃肠壁可造成器官壁局限性或广泛增厚。早期肿瘤仅浸润胃肠壁的浅表层,器官壁增厚不明显,往往在1cm以下,增强扫描早期肿瘤异常强化,强化均匀,部分病例甚至器官壁不增厚,仅表现为肿瘤部位的异常强化。螺旋CT轴面图像不能显示胃肠黏膜面的改变,因此对早期肿瘤的检出差,而CTVE弥补了这一缺陷,可以观察胃肠黏膜面改变。对比CTVE和轴面图像对早期胃癌的检出率,分别为94%和65%,CTVE优于轴面图像。进展期肿瘤胃肠壁不规则增厚较显著,往往达数厘米。肿瘤还可向腔内或腔外同时生长形成软组织肿块,多为分叶状,表面可有大小不等的溃疡形成,内部常出现坏死,相邻胃肠壁呈不规则增厚。增强扫描早期肿瘤表面异常强化,与正常胃肠壁形成明显对比,门脉期和平衡期癌肿实质强化多不均匀。进展期肿瘤的螺旋CT检出率较高,有报道进展期胃癌的检出率为96%～100%。螺旋CT常根据进展期癌肿的形态表现进行大体病理分型,便于外科医师术前确定手术方式。CTVE因为能够显示胃肠腔内改变,对病变的大体分型优于螺旋CT轴面图像。
3.2管腔狭窄、肠梗阻和肠套叠
胃肠癌沿壁偏心性或环行生长,造成肠腔狭窄和梗阻,梗阻段以上管腔扩张,其内可见气液平面。肠癌还可引起肠套叠,CT表现为分层结构,癌性套叠相对较短,局部轮廓欠规则。
3.3浸润深度
正常胃壁在CT上多呈现2～3层结构,内层明显强化,相当于黏膜层；中层呈相对低密度,相当于黏膜下层；外层轻度强化,相当于肌肉-浆膜层。近来的CT和螺旋CT报道显示,大部分病例正常胃壁呈单层结构。总结胃癌浸润深度的螺旋CT表现,其他胃肠癌螺旋CT表现与之基本一致。一般认为,胃肠癌侵犯浆膜,尤其是穿透浆膜,即预示着病人预后不良,有扩散的可能。螺旋CT判断肿瘤浆膜受侵的准确性较高。癌肿侵犯周围脏器是不宜手术的标志之一,但螺旋CT对邻近脏器有无侵犯,仍难区分,尤其是脏器周围脂肪层已明显减少的消瘦者更为困难。采用薄层增强扫描后多平面重建(MPR),可消除因容积效应等影响因素造成的过估。采用多期增强扫描,若平衡期胃肠壁浆膜层没有明显强化,即使胃肠壁和周围脏器之间的脂肪层没有看到,也不能认为肿瘤向壁外浸润。
3.4淋巴结转移
淋巴结大小是诊断转移的重要标准,多数文献以淋巴结直径10mm作为阈值。淋巴结转移CT的敏感性为49%,螺旋CT的敏感性为56%～75%。螺旋CT对淋巴结转移的敏感性虽然高于普通CT,但仍然较低。主要是因为:(1)螺旋CT对较小的转移淋巴结检出能力有限。(2)淋巴结大小不是淋巴结转移的绝对指标,对于阈值以下的淋巴结忽略不计,就会造成一些小的转移淋巴结漏诊。(3)淋巴结的检出率还与淋巴结的位置有关,胃周淋巴结的检出率低。(4)淋巴结的检出还与螺旋CT的扫描条件有关。扫描层厚越薄,敏感性越高。淋巴结的形态和密度亦是诊断淋巴结转移的重要因素,因为阈值以上的淋巴结也可能只是炎症反应增生而无转移。研究指出,转移淋巴结的密度高于非转移淋巴结,呈相对高密度或周边高密度、中心低密度,短/长轴比值≥7mm。螺旋CT对淋巴结转移的特异性较高。
3.5远处转移
消化道癌的主要转移途径为肝脏的血行转移、淋巴结远处转移和腹膜腔种植转移,其他脏器的远处转移相对少见,螺旋CT对全腹部扫描可及时发现转移情况。肝转移平扫为低密度,增强后边缘晕样强化。腹膜转移CT表现为网膜、系膜脂肪密度增高、模糊,腹膜增厚,腹壁结节,网膜饼状改变及腹水等。螺旋CT对肝转移的准确性较高,主要是因为螺旋CT增强时肝脏强化效果好,且无运动伪影干扰,对小转移灶不易漏诊；螺旋CT多期增强,可排除其他肝实质病变,特异性增高,其准确性为97%～100%。淋巴结远处转移的螺旋CT准确性高,因为肿大的淋巴结容易与相邻的明显强化的大血管区分开。腹膜的种植转移灶较小时,CT往往难以检出,敏感性为43%。
4术前分期
胃肠癌是临床常见肿瘤,准确的术前分期关系到制订治疗方案、评估手术切除可能性、比较治疗效果、估计预后以及研究交流等,因此胃肠癌分期的研究倍受关注。胃肠癌早期的分类方法比较多,不适合比较、交流,目前国际统一采用TNM分类法。自CT、MR、内窥镜超声、正电子发射体层摄影、克隆抗体显像等先进影像检查设备问世后,人们一直在探索应用它们进行有效的术前分期。目前经验较多、结果较准确、实用价值较大者为螺旋CT。胃癌的螺旋CT分期研究最多。T分期的准确性螺旋CT(49%～71%)优于普通CT(40%～42%)。其中早期胃癌T1分期螺旋CT的准确性为15%～50%,准确性较低的原因为:(1)早期胃癌的检出主要由其病理形态决定,隆起型检出率高,而平坦型、凹陷型容易漏诊。(2)已浸润至黏膜下层的早期胃癌很难与进展期胃癌区分开。进展期胃癌T2～4分期的准确性为51%～82%。因此诊断胃癌T分期,多期扫描或薄层扫描并MPR优于门脉期扫描。门脉期扫描主要用于N分期诊断,其螺旋CT准确性为51%～67%。无论采用何种分期法,螺旋CT的准确性均高于普通CT。
参考文献：
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