薛志刚1，王建文2，张小东2，佟琦弘1，韦能宝1，毕金文1*
1, 北京怀柔医院泌尿外科 北京 101400；
2, 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 北京 100043
摘要：目的 通过对铂立分体式输尿管软镜（F-URS）与经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗上尿路结石的对比研究，探讨两种手术方式的疗效。方法 回顾性分析北京怀柔医院泌尿外科自2016年01月~2018年06月共115例上尿路结石患者为研究对象。根据患者不同手术方式分为F-URS组和PCNL组，其中F-URS组为利用铂立分体式输尿管软镜钬激光碎石，PCNL组为经皮肾镜气压弹道联合超声碎石。比较两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率、住院时间、住院费用及并发症。结果 F-URS组术中出血量、一期清石率低于PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）。F-URS组住院费用高于PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）。F-URS组手术时间、术后1个月清石率、围手术期并发症方面与PCNL组无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 铂立分体式输尿管软镜治疗上尿路结石具有创伤小、疗效确切，是当前治疗上尿路结石（肾结石和输尿管结石）较为理想的手术方法，在医疗工作中值得推行。
关键词：分体式输尿管软镜；经皮肾镜；上尿路结石；临床疗效；并发症
上尿路结石包含输尿管上段结石及肾结石，作为泌尿系结石最常见的类型之一，常合并有肾脏积水，引起疼痛不适，严重时影响患者的生活质量。随着外科学尤其是泌尿外科有关腔道内镜技术的飞跃和碎石设备的不断进展，有关上尿路结石的诊治发生了较大的变革。从最初的开放或腹腔镜下肾盂、输尿管切开取石术到体外冲击波碎石术、经皮肾镜结石碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscope, F-URS），治疗手段多样化，选取何种治疗方式可以取得满意疗效，值得进一步探讨与研究。此项研究回顾性分析北京怀柔医院泌尿外科于2016年01月~2018年06月诊断为上尿路结石患者，根据手术治疗方法不同分为F-URS组和PCNL组，探讨两种不同的治疗方案疗效、经济费用及安全性差异。现报道如下。
1. 资料与方法
1．一般资料
回顾性分析选取于2016年01月~2018年06月来北京怀柔医院泌尿外科治疗的上尿路结石（输尿管上段结石和肾结石）患者115例作为研究对象，根据取石的方法不同分为两组，其中F-URS组55例，PCNL组60例，纳入标准：①术前经影像学检查（泌尿系CT、KUB、泌尿系彩超）确诊为上尿路结石；②结石滞留时间≥2个月。排除标准：①有全身出血性疾病；②严重的内科疾病控制不佳，如高血压、糖尿病及重要脏器功能不全；③严重肾盂积水继发感染未控制者；④妊娠患者；⑤有腹腔（盆腔）外伤、手术史。入选115例患者中，男性54例，女性61例，输尿管上段结石55例，肾结石49例，其中同时合并有肾结石和输尿管上段结石11例，两组患者在性别、年龄、结石大小方面等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
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1.2麻醉及手术方法
1.2.1 F-URS 全身麻醉成功后，患者取截石位，直视下输尿管镜将超滑导丝逆行插入患侧输尿管，沿导丝顺利置入F12/14软镜鞘，拔出内鞘，保留外鞘，然后沿着软镜外鞘置入铂立分体式输尿管软镜，沿导丝先后观察输尿管、肾盂、肾盏，观察结石位置及大小，设置激光碎石参数后，撤出导丝，沿软镜鞘置入钬激光光纤，将结石碎至2.0mm以下。碎石结束重新放置安全导丝后撤出分体式软镜及软镜鞘，沿导丝顺利放置双J管，手术完毕。
1.2.2 PCNL 全身麻醉成功后，患者取截石位，利用输尿管镜将 F5输尿管导管逆行插入患侧输尿管至肾盂，建立人工肾积水。改变患者体位，取俯卧位，腹部垫高，定位穿刺点，通常为以11肋间或12肋下与腋后线交界区以避免损伤周围脏器和血管。在彩超引导下，穿刺针穹窿部穿刺至背侧肾上盏或中盏，进至肾盂，拔出针芯，见尿液流出则证明穿刺成功。通过穿刺针鞘置入导丝，沿导丝利用筋膜扩张器按顺序扩张，使其通道扩张至 F16，留置F16外鞘，置入输尿管镜观察所到穿刺位置。沿导丝利用筋膜扩张器继续扩张穿刺通道至标准通道F24，留置F24外鞘，置入经皮肾镜观察肾盂及各盏并找寻结石。确定结石位置后，置入超声或气压弹道进行碎石。手术结束后放置双J管及肾造瘘管，妥善固定，手术结束。
1.3 监测指标
比较两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率（包含一期清石率和术后1个月清石率）、住院时间、住院费用、并发症发生率。通过患者术后1周和1个月复查泌尿系CT平扫评估清石率，无残留结石或结石≤4mm表示结石清除；若残留结石＞4mm，则表示结石残留。手术并发症包括出血、感染、输尿管损伤、术后发热等。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用 χ2 检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1两组患者手术疗效比较
通过比较两组患者手术时间、术后1个月结石清除率、住院时间，两组间无明显差异（P 0.05）；通过比较两组患者术中出血量、术后一期结石清除率、住院费用，两组间存在明显差异（P <0.05）。见表2。
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2.2两组患者围手术期并发症发生情况比较
F-URS组患者出现12例并发症，发生率21.8%：术中并发症有出血3例和粘膜损伤1例，给予术中冲洗、留置输尿管支架管，术后并发症有疼痛2例、发热3例、尿路感染2例、脓毒血症1例，给予止痛、抗感染等对症治疗，均治愈；PCNL组患者出现15例并发症，发生率25.0%：术中并发症有出血2例和粘膜损伤2例，给予术中冲洗、留置输尿管支架管，术后并发症有疼痛5例、发热4例、尿路感染2例，给予止痛、抗感染等对症治疗，均治愈。两组手术均成功，未发生输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.750，P>0.05）。
3. 讨论
随着泌尿外科微创技术的发展，目前国内外指南推荐的上尿路结石（包括肾结石、输尿管上段结石）处理方法有ESWL、输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术、腹腔镜下肾盂（输尿管）切开取石术、开放肾盂（输尿管）切开取石术等，各有优缺点[1-3]。其中输尿管上段结石大部分属于嵌顿性结石，常伴有息肉状增生，此类结石取石过程复杂、完整取石概率较低、术中创伤较大，需选择最为合理的微创手术方式以确保手术效果及患者治疗安全。URL、PCNL是目前输尿管上段结石微创治疗的主流方式。
PCNL在泌尿外科结石治疗中已经应用数十年，是当前治疗肾脏及输尿管上段结石常用的治疗手段，具有创伤小、一期清石率较高、出血量少和围手术期恢复快等优点[4-6]。PCNL的出血量及清石率的高低与术中选择穿刺通道的建立、大小及碎石器械密切相关。有研究学者认为PCNL 治疗上尿路结石手术效果良好，患者结石术后残石率低[7-8]。王庆军等[9]通过对应用PCNL进行治疗的67例输尿管上段结石患者，其中均为嵌顿性结石，通过数据分析，其一期手术疗效成功率95%，术中并发症较少，其出血量较少，并且无输血病例、输尿管穿孔、肾脏损伤及临近脏器损伤病例发生，手术完毕后3个月复查泌尿系平片（KUB），评估结石残留，结石清除率为100%，因此认为采用 PCNL治疗输尿管上段结石，具有微创、残石率低和围手术期恢复快等优点，同时指出对于ESWL治疗失败的患者也适用。Yang等[10]通过应用 PCNL和输尿管镜碎石术治疗182例输尿管上段结石（位于第四腰椎以上）患者，通过观察对比发现PCNL较输尿管镜手术时间更短、一期残石率低，较少需要 ESWL 碎石补充治疗，与输尿管镜碎石术相比，其术中出血量较多，但是其疗效确切，且并发症较少，综合比较认为PCNL 可作为输尿管上段结石手术的首选方式。在本项研究中显示PCNL碎石疗效中体现一期清石率为88.9%，术后1个月后则为95%，取得满意的疗效。
近年来，随着激光技术的发展，输尿管软镜在上尿路结石治疗中得到广泛应用，在碎石过程中即使有结石上移，也可有效的将结石捕获，有效减低术中出血、感染、输尿管穿孔、撕脱等并发症的发生。有研究学者认为输尿管软镜碎石术可以应用于<2.0cm结石（包含输尿管上段和肾结石） [11-12]。因此在临床工作中，可以灵活掌握手术适应症，必要时行经皮肾镜联合输尿管软镜或术后辅助ESWL等治疗方式可取得满意临床疗效。但是在临床工作中输尿管软镜的高昂费用且维护成本较高，分体式输尿管软镜得到广泛应用，在本项研究中，作者利用铂立分体式输尿管软镜开展手术， F-URS组术后一期清石率与PCNL组相比较低，考虑术中输尿管软镜通道偏细，取石效率低下，但输尿管软镜钬激光碎石后结石为碎块（结石≤4mm），通常可顺利排出，所以术后1个月结石清除率两组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。F-URS组患者术中出血量明显少于PCNL组，且两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），考虑经皮肾镜手术对肾实质损伤较大，需要术者经验丰富，避免出现大出血、肾周血肿等并发症。两组患者手术并发症比较，差异无统计学意义，但是输尿管软镜学习曲线较经皮肾镜手术明显缩短，在一定程度上可以更好的应用于上尿路结石。本研究F-URS组患者住院费用与PCNL组相比较，住院费用较高，考虑与术前留置输尿管支架管有关，但是从临床角度上考虑出现围手术期并发症较少，安全性能够很好的保证。
感染性休克是泌尿系结石微创治疗手术最严重的并发症，严重时可危及患者生命[13]。本次研究中F-URS组出现12例并发症：术中并发症有出血和粘膜损伤，术后并发症主要有疼痛、发热、尿路感染、脓毒血症；其中术后出现3例患者发热，可能与手术时间长，术中肾盂压力过高，导致细菌入血出现菌血症有关。脓毒血症1例，予以美罗培南等药物抗感染，对症支持治疗后患者症状好转，考虑患者为老年女性，合并有糖尿病、冠心病等多发病，手术时间过长，从而出现了严重的并发症。PCNL组患者出现15例并发症：术中并发症有出血和粘膜损伤，术后并发症有疼痛、发热、尿路感染；两组手术未发生输尿管、肾脏及周围血管损伤。两组围手术期并发症发生率进行对照，差异不具有统计学意义。
泌尿系结石作为泌尿外科常见疾病，其中上尿路结石发病率逐年增高，其微创治疗手段多样，在治疗之前，应仔细了解结石的大小、是否多发、具体位置、是否嵌顿、肾功能、肾盂扩张情况、既往曾给予何种治疗方式，充分评估手术风险和难度以及仪器设备配备，严格掌握手术适应证。铂立分体式输尿管软镜治疗上尿路结石与PCNL比较操作简单、创伤更小、疗效确切，可作为治疗上尿路结石的理想手术方式进行推广。
参考文献
[1] 林天旗,许振强,林海利,等. 输尿管软镜联合硬镜与微创经皮肾镜治疗复杂性输尿管上段结石应用比较.临床泌尿外科杂志, 2018, 33(3):235-237.
[2] 欧平,邓晓洪,郑军,等. 三种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性比[J]第三军医大学学报,2014,36(8):830-833.
[3] 徐伟,郑奇传. 后腹腔镜下输尿管切开取石术在输尿管上段结石中的应用及手术技巧探讨[J].实用临床医药杂志,2016,20(13):115-116.
[4] 许祥,卢振权,程小宝,等. 经11肋间微通道经皮肾镜碎石术在复杂肾结石中的应用[J]. 现代泌尿外科杂志, 2017, 22(4):274-276.
[5] 谷现恩,张军,刘佳,等. 经尿道输尿管镜联合微通道经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿结石[J].临床泌尿外科杂志, 2010, 25(5):357-359.
[6] 高向林, 吴振声, 廖伟明. 不同手术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志, 2017, 22(11):859-862.
[7] 张宇,李九智,姜有涛,等. 微创经皮肾镜与输尿管软镜治疗2~4cm肾下盏结石的比较. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2018, 12(2): 111-115.
[8] 万磊,乐有为,莫卒,等. 微创经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效分析. 临床医学工程, 2017, 24(9): 1201-1202.
[9] 王庆军,吕民,王海,等. 微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石 67 例分析[J].现代泌尿外科杂志, 2013,18(5): 505-506.
[10] 沈再雄. 输尿管软镜、微创经皮肾镜、后腹腔镜治疗输尿管上段结石的比较研究[J]. 中外医疗,2016,16:1-4.
[11] 杨文增, 崔振宇, 安丰. 输尿管软镜与微通道经皮肾镜在输尿管上段结石治疗中的对比研究[J]. 中国内镜杂志, 2016(11):11-14.
[12] 段瑞华,梅力,张毅. 输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较. 临床合理用药杂志, 2016, 9(4):32-34.
[13] 吕玉良,张再高. 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石68例的疗效[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(5):129-130.