阳飞艳
（兴安县人民医院内二科；广西桂林541300）
摘要：心绞痛为临床常见症状，是冠脉阻塞后机体出现的血液供应障碍，微血管性心绞痛虽具有极高发病率，但其临床检出率较低，随着医疗技术、设备的发展，临床研究人员对微血管性心绞痛重视程度逐渐升高，且取得较可观成绩，但其临床价值均不显著。现阶段对微血管性心绞痛多实施他汀类药物、扩血管药物、介入等方法治疗，虽可改善其临床症状，但对控制病情无明显价值，故需结合现阶段医疗进展对微血管性心绞痛发病机制、治疗进展进行研究，以期为临床医师治疗提供参考，提高临床治疗价值。
关键词：微血管性心绞痛；发病机制；治疗进展；心肌缺血；内皮功能
前言：调查显示[1]，心血管疾病是现阶段诱发我国居民死亡的主要原因，随着我国居民生活、饮食、工作习惯的改变，心血管疾病发病率逐渐升高。结合临床实际情况发现[2]，冠脉介入治疗、冠脉移植术等技术在临床应用越加广泛，且许多经冠脉介入治疗、冠脉移植术治疗患者伴有胸痛，部分患者在诊断时极易因冠脉造影未明确狭窄位置，易被误诊为非心脏性胸痛，从而错过最佳治疗时机[3]。冠脉循环（由低于150μm微动/静脉、毛细血管等构成）状态是影响心肌状态的重要指标，一旦冠脉循环出现异常，微血管性心绞痛等心血管发病率逐渐升高，故需及早明确微血管性心绞痛发病机制及治疗方法，有效控制微血管性心绞痛等心血管疾病发生率[4]。
一、微血管性心绞痛发病机制
1.西医发病机制
1.1微循环、内皮功能不全
冠状动脉是由心外膜下冠脉（一级）、直径低于500μm微血管（二级）结构构成，具有调节心肌灌注血流的目的，该血管为阻力血管，多参与到冠脉血流的调节中，且冠脉状态直接决定心肌供氧、灌注水平，研究人员认为心功能不全是诱发微血管性心绞痛的主要原因[5]。冠脉的舒张、收缩均依靠内皮素、一氧化氮等血管活性组分，内皮细胞主要控制、调节此类活性物质的状态，一旦机体冠脉内皮功能不全，其无法维持心脏血管的舒张、收缩状态，便会出现心肌灌注不足现象，出现心肌缺血诱发微血管性心绞痛[6]。
1.2微循环炎症反应
现阶段报道冠脉硬化与机体炎症反应的资料逐渐增多[7]，研究人员多认为机体一旦遭到病毒侵袭出现感染，便会直接损伤其血管内皮细胞，在激发免疫反应同时，使机体促炎细胞因子、黏附分子、生长因子等出现过度表达现象，导致机体内微循环状态出现异常[8]。
1.3胰岛素抵抗
高胰岛素的发生会直接诱发机体内糖、脂肪代谢紊乱情况，此因素属于诱发冠脉硬化的基础因素，且有资料指出[9]高胰岛素血症与机体炎症反应关系密切，故一旦机体出现高胰岛素血症需警惕冠脉硬化，主要是胰岛素抵抗下降会刺激血管平滑肌的增生速度，加速动脉硬化的发展[10]。
1.4雌激素不足
有资料指出[11]，微血管性心绞痛高发于绝经期女性，多认为该疾病的发生与女性雌激素水平关系密切，主要是雌激素具有抗动脉硬化的作用，对抗炎、抑制细胞增殖均有一定价值，且临床发现[12]卵巢激素分泌不足人群微血管性心绞痛发病率高于卵巢激素正常分泌人群，且雌激素水平可增高体内高密度脂蛋白、胆固醇水平，其具有抗硬化、降低一氧化氮清除率的目的，故卵巢激素一旦分泌异常便会降低机体抗心肌缺血作用[13]。
1.5血管痉挛
临床发现血管痉挛状态在冠状动脉、心脏微血管中发病率均较高，有研究人员发现[14]，于冠状动脉内注射乙酰胆碱，发现55%左右人群出现微血管痉挛状态，且经心电图检查发现患者存在缺血状态，故提示血管痉挛状态可诱发微血管性心绞痛[15]。
1.6其他因素
有研究人员指出心脏自主神经失调、冠脉血流Y字综合征、疼痛阈值异常等均可诱发微血管性心绞痛，有研究人员指出冠脉血流Y字综合征是诱发机体疼痛敏感性增高的主要原因，一旦疼痛阈值下降自主神经失调后大脑皮质被激活，导致其内源性阿片类药物活性下降，出现微血管性心绞痛[16]。
2.中医发病机制
2.1病理角度
中医将微血管性心绞痛归入“胸痹”等范畴，其认为该疾病病位在心，与肝、脾、肾等均具有一定联系，该疾病以气血亏虚、瘀血、水湿、痰饮等为临床症状，因血流不畅出现疼痛症状，微血管性心绞痛高发于绝经期女性，主要是绝经期女性脏腑功能逐渐衰竭，导致机体内肝、肾等组织精气不足，无法对血脉进行滋养便会出现血行不畅情况，出现微血管性心绞痛[17]。
2.2脉络角度
微血管性心绞痛发病时间较长，并非短期、突发疾病，以心痛、暴胀、胸胁支满等为临床症状，认为其是外邪侵犯心脏包络后导致心络受损、气血亏虚等现象，故在治疗中需采取通络法进行治疗[18]。
2.3病因
微血管性心绞痛以外感、内伤等为病因，其中以内伤为主要病因，机体阳虚、痰湿、淤血均为寒湿外范引起的气血瘀滞现象，因血流不畅出现疼痛[19]。随着我国饮食、生活方式的改变，居民多进食肥甘厚味类饮食，长期进食导致脾胃失调、津液失常、痰浊内盛等现象，出现气血运行受阻、痰浊淤血等现象，加之现阶段工作压力较大，便会出现情志不节现象，诱发微血管性心绞痛[20]。
二、微血管性心绞痛治疗方法
1.西药治疗
1.1抗心绞痛、缺血药物
常见β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、尼可地尔等钾离子通道开放剂、雷诺嗪、曲美他嗪等为抗心绞痛、缺血类药物，使用后通过扩张血管、抑制冠脉挛缩状态，缓解机体疼痛程度，提高心肌运动能力[21]。
1.2抗血小板聚集药物
常见阿司匹林、前列地尔为抗血小板聚集药物，其中阿司匹林会延迟受损血管内皮的进程，还可抑制前列腺素的生成，对刺激性敏感物质的合成、前列腺素环氧酶的分泌进行抑制，有效预防血栓烷A2的生成，达到抗血小板聚集的目的[22]。前列地尔使用后通过抑制血小板聚集，降低机体血小板高反应、血栓素的水平，对血管平滑肌细胞游离的钙离子进行抑制，降低机体去甲肾上腺素的释放，达到舒张血管平滑肌、改善机体微循环的目的。
1.3改善血管内皮功能药物
常见他汀类、血管紧张素、L-精氨酸、雌激素、丙咪嗪等内脏痛抑制剂均为改善血管内皮功能药物，使用后通过减少氧自由基的生成，达到抗氧化，改善冠脉微血管内皮功能，减少疼痛程度的目的。
1.4其他药物
三环类抗抑郁药、腺苷阻滞剂、镇痛药、激素替代等治疗方法均在改善机体疼痛程度方面有一定价值，但上述药物在微血管性心绞痛中应用较少。
2.中医治疗
2.1经方治疗
微血管性心绞痛常见心肝阳虚、肝气郁结等证型，治疗需以理气宽胸、活血通络为原则，且临床证实桂枝加桂汤、四逆散加减治疗该项疾病具有明显价值，指导患者服药2周，待临床症状改善后随访3月发现其病情稳定。
2.2中成药治疗
通心络胶囊、丹红注射液、益心舒胶囊、脉血康胶囊、麝香保心丸、补肾活血颗粒、银杏叶胶囊等均为临床治疗微血管性心绞痛常见中成药，且在改善患者临床症状，提高血清一氧化氮，降低ET-1水平，改善血脂、BNP水平方面有明显价值。
2.3自拟方治疗
胸痹汤中含有丹参、当归、川芎等31种组分，微血管性心绞痛患者经治疗后临床症状得以明显改善，此外结合资料发现[23]，调脾护心法、益气活血法等均在治疗微血管性心绞痛中有一定价值。
小结及展望
临床微血管性心绞痛多见于男性，现阶段该病在我国发病率逐渐升高，西医虽对微血管性心绞痛有持续研究，但尚未明确其具有发病因素，中医认为气血、精津亏虚，痰浊、瘀血为诱发该疾病的主要原因，且各自在治疗方面有一定价值，随着研究的持续深入可将中西医治疗联合应用于临床，以便控制病情。
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