唐倩倩
（广西柳州市人民医院；广西柳州530021）
【摘要】目的：腺病毒为儿童肺炎重要病原体，易引起重症感染，通过检索儿童腺病毒肺炎相关文献，寻找儿童腺病毒肺炎的诊疗误区，提高临床诊断率，便于早期合理治疗，提高临床疗效，降低并发症发生风险，改善预后。
【关键词】：儿童；腺病毒肺炎；诊疗误区；免疫功能
各年龄人群对腺病毒普遍易感，尤其婴幼儿、老年人及免疫功能低下人群易发展成重症感染[1]。国内外儿童腺病毒感染比例5%-10%[2，3]，婴幼儿重症肺炎中腺病毒肺炎占6.03%-32.3%不等[3,4]，且重症腺病毒肺炎肺外并发症多，病死率达10%-15.6%[3，5]，存活者14%-60%遗留不同程度远期并发症[6]，应重视腺病毒肺炎诊疗误区。
腺病毒属于DNA病毒，可引起咽结合膜热、胃肠炎、膀胱炎及肺炎等多种疾病，重症肺炎以3型、7型为主，有4型、55型重型病例报道，其中肺炎以高热、病程长为特点，影像学改变较肺部体征早，炎症反应明显：血象及CRP、降钙素原增高，IL-6、IL-10、TNF-α升高[7，8，9]，免疫功能紊乱：CD4+下降，CD8+增加，CD4+/CD8+倒置【10】 ，易继发混合感染，混合感染者更容易发展为重症、入住PICU几率更高。
腺病毒感染后的临床表现因年龄、血清型别及宿主的免疫功能状态不同而异。免疫力正常的学龄期儿童多为轻症感染，婴幼儿和免疫功能低下可引起严重的呼吸衰竭、肺外并发症、MODS甚至危及生命，病死率可超过50%[11，12]。年龄小于7岁、有慢性基础疾病、器官移植后或免疫功能抑制者重症腺病毒肺炎发生风险高[13]，重症腺病毒肺炎恢复期长、病死率高，远期并闭塞性细支气管炎BO、支气管扩张、单侧透明肺、肺纤维化[12,14，15]，尤其BO发生率高达25%-47.7%[16，17], 重症比轻症患者更易发展为BO【17】 ，发生危险因素主要为急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用。病毒的分型、数量、机体免疫力及疾病严重度与远期并发症关系密切【18】。
腺病毒肺炎无特异性抗病毒药物，以支持治疗为主，随着对腺病毒肺炎免疫紊乱、免疫抑制、免疫失衡【9，10，19，20】 导致严重肺损伤、肺外并发症等免疫学改变的认识，包括免疫球蛋白、糖皮质激素、血液净化相关的免疫支持作为支持治疗的重要组成部分备受关注。
1.诊疗误区原因
1.1早期的诊断率不高
轻症腺病毒肺炎早期检出率不高，与以下多种因素相关：1.对该疾病诊断重视程度不够，对重症腺病毒肺炎认识不足，门诊未普遍开展呼吸道病原学检查。2.门诊人流量大、患者多，家属对病毒检测依从性不高，同时检测速度慢，家属不愿等候。3.发病时间短或病毒数量不足，检测结果假阴性。该疾病流行季节，若婴幼儿高热持续3天以上，症状无改善，肺部有啰音，高度警惕本病，尽早行病原学检查。腺病毒抗原发病3-5天内检出率最高，重症病例2-3周仍可阳性。常用的特异性IgM、酶联免疫吸附试验不足之处均无法对人体腺病毒分型，免疫荧光法能准确、快速检测出人体呼吸道脱落细胞中腺病毒抗原，目前临床应用广泛。高通量基因测序诊断腺病毒感染及分型方面具有优势[21]，可以检出混合未知病原体，因价格昂贵未能常规开展。腺病毒较其他病毒感染后免疫反应及细胞因子活性更强，免疫功能紊乱，重症易出现全身炎症反应综合征或脓毒症，同时尽量完善免疫功能及相关细胞因子检测评估病情，有助于早期识别重症患者。
1.2胸部CT认识不足
胸部CT辐射量较DR大，如病原学明确，积极治疗便可，非必须胸部CT检查。近年随着影像技术提高，腺病毒肺炎影像改变认识逐渐增加：早期出现肺实变，双肺受累常见，肺实变多为团簇状，向心性分布，可有肺不张，部分合并肺气肿、气胸、纵膈气肿【22】，肺外可出现胸膜增厚、胸腔积液【23】，如累及小气道后期出现慢性肺病、闭塞性细支气管炎表现如马赛克征，充气不均、细支气管增厚、扩张等【24】。腺病毒肺炎影像异常出现早,进展快,早期多种形态、征象和分布特征的病灶均可能进展至重症肺炎【25】。X线早期表现肺纹理增多、肺气肿，病程4-7天出现肺实变、肺不张【26】。有资料显示[27]胸部DR仅为双肺纹理粗重模糊，而胸部CT显示“弥漫病变”、“肺实变”，肺部周边有心脏、肝脏等重叠可影响病灶观察，胸片在反应病变部位、大小、程度等方面具有一定局限性。胸部CT能更细致观察肺部结构异常，例如胸膜增厚、支气管增厚、肺间质性改变、小气道病变等，更好帮助医生判断病情进展及预后。胸片作为腺病毒肺炎疾病筛选方式、监测方式，而胸部CT则可以评估患者病情及预后[21，24]。
1.3抗生素使用不当
腺病毒肺炎炎症反应明显，早期造成与细菌性肺炎鉴别的困难，临床易升级抗生素，不利原发病治疗，且增加菌群失调、多重耐药及多重感染风险。病程中重症腺病毒肺炎免疫功能紊乱，继发细菌[28]、肺炎支原体及真菌等混合感染。发热1周以上症状不见好转，或体温呈下降趋势然后再次升高，应考虑继发感染可能。必要时复查胸部DR或CT,可发现病灶范围扩大、新发病灶等情况。若血常规改变不典型，注意真菌感染指标及细菌培养结果作为依据指导抗生素使用[21]。
1.4免疫调节
1.4.1人血丙种球蛋白使用不当
腺病毒感染患儿常规使用人血丙种球蛋白不妥，造成不必要的医疗资源浪费，加重患者经济和心理压力。对于重症患者，应积极使用[21]，该血液制品可能通过阻断细胞表面Fc受体，抑制细胞因子生成，阻断炎症因子、相关抗原和毒素，减轻气道和肺泡炎症，减少渗出，减轻气道阻塞，降低肺不张、肺实变可能，缩短患儿发热时间、机械通气时间、住院时间、减少胸腔积液、肺不张、中毒性脑病等并发症改善预后【29】，注意有指征用药 。
1.4.2糖皮质激素使用时机不当
糖皮质激素抗炎作用强大，可抑制IL-1、TNF-α升高 等炎症介质释放，同时可抑制免疫功能，增加感染风险，至今重症腺病毒肺炎中的使用仍存争议，对于所有严重的腺病毒肺炎患儿滥用激素是错误的。有研究指出早期激素治疗为呼吸衰竭发生危险因素[30]。对于出现肺纤维化或BO，早期激素治疗有可能阻断疾病进程【31,32】。注意把握激素使用指征及时机(详见2019年儿童腺病毒感染肺炎诊疗规范)，积极抗感染、强有力支持治疗同时采取短期激素治疗[21]。
1.4.3血液净化
鉴于重症腺病毒肺炎存在严重脓毒症，有数据支持连续血液净化（CBP）及小剂量激素治疗有助于减轻全身炎症反应，表现IL-6、IL-10、TNF-α [33，34]下降，CD 4+/ CD8+上调[34，35]，改善炎症指标、免疫功能、稳定内环境及生命体征[36]，必要时可联合连续血液净化帮助清除过多的炎症介质、改善脏器功能、帮助患儿渡过危重期。有关连续血液净化治疗腺病毒肺炎的疗效有待进一步研究证实，注意严格掌握指征[37]。
2.结论
综上，更新腺病毒肺炎的认识十分必要，早诊断、规范治疗缩短病程、降低并发症风险，沟通重症腺病毒肺炎不良预后及远期并发症风险。
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