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椎管内麻醉在产科手术的临床应用进展

发表时间：2020/12/21 来源：《医师在线》2020年8月16期作者：李秀芹严敏

[导读]

李秀芹严敏
（浙江大学医学院附属第二医院；浙江杭州310000）
　　　近年来，随着医疗卫生条件的不断改善和技术水平的逐步提高，和相关社会因素的影响，选择剖宫产手术方式进行生产的人数逐年增加。因此在各家医院中剖宫产率有升无降。世界卫生组织建议剖宫产率应控制在15%[1]，但很多因素造成我国剖宫产率的增加，如社会因素、个人因素、巨大儿的增加、相对头盆不称以及产科医疗纠纷的增加[2]等等。因此，剖宫产术迅速成为现代产科常见分娩方式之一[3]。那么需要安全、有效且快速的麻醉方式才能保证手术的顺利实施。既能满足产科医生的要求，也为母婴带来良好预后的麻醉方式已成为近年剖宫产麻醉的研究热点。
　　1.椎管内麻醉的分类与特点
　　　　1.1剖宫产麻醉主要包括全身麻醉和椎管内麻醉，而椎管内麻醉又分为硬膜外麻醉（Epidural anesthesia，EA）、蛛网膜下腔麻醉（spinal anesthesia，SA）（简称腰麻）和腰硬联合麻醉（Spinal -epidural anesthesia，CSEA）三种方式，后者椎管内麻醉是我国实施剖宫产手术的主要推荐方式。而椎管内麻醉产生最常见的并发症是引起低血压的发生，而低血压的严重程度则会导致母婴严重并发症的产生[4]。因此临床麻醉医生在充分掌握产妇妊娠期病理生理前提下，药物的选择和麻醉技术方式的选择需要做出科学的判断，从而减轻术中并发症，并且提高产妇舒适度及新生儿生存质量。一直以来，在剖宫产麻醉方式的选择及术中麻醉管理方面已有大量研究
　　　1.2硬膜外阻滞麻，是剖宫产手术常选用的方法 [5]，具有操作简单、并发症少、平面平稳、血流动力学稳定、留置硬膜外导管便于术后镇痛等优点，但因局部麻醉药用量大，麻醉起效时间较长 [6]，肌肉松弛不完善，麻醉阻滞不完善甚至失败发生率较高[7]，尤其是骶神经阻滞不全发生率较高[8]，对于那些急症剖宫产手术，常为了消除产妇痛苦、缓解胎儿宫内窘迫等特殊情况，在麻药尚未完全起效、阻滞尚未完全、肌松欠佳时开始手术，不但增加了手术的难度，此时也不能完全满足产妇的镇痛要求。
　　　1.3腰麻用药量较小，但因起效快，容易造成血流动力学的波动，影响母体与婴儿安全，曾长期以来被视为产科麻醉的禁忌[9]。近年来，随着腰硬联合麻醉包的出现与应用[10]，利用更细腰麻穿刺针的优势，以“针内针法”技术已使腰穿后副作用明显减少。
　　　1.4腰-硬联合阻滞（CSEA）是目前麻醉中的一种新技术，备受麻醉医生的推崇。腰麻和硬膜外麻醉各有优缺点，可以利用二者的优点，同时减弱缺点，使CSEA成为剖宫产术中一种理想的麻醉方法。其表现为:1.CSEA起效快、效果好、牵拉反应减弱、肌松完善，同时可减少局麻药或补助药物的应用。2.采用联合穿刺，如因手术时间延长腰麻效果减弱或者腰麻效果欠佳，均可通过硬膜外导管追加局麻药，从而保证手术的顺利完成。3.局麻药用量少，降低了局麻药中毒几率。4.“针内针”技术，使得术后头痛发生率大大降低[11].5.腰硬联合麻醉对新生儿出生时Apgar评分相比较于硬膜外麻醉无明显不良影响[12]。腰硬联合阻滞较硬膜外阻滞更为安全，使血压降低幅度小，充分改善脐动脉血流[13]。
　　　罗哌卡因(Ropivacaine)是一种新型纯左旋体长效酰胺类局麻药，其商品名为耐乐品，是由瑞典一疼痛中心研制开发。罗哌卡因存在两大优点：1.感觉与运动阻滞分离，特别是低浓度时；2.相比于布比卡因，罗哌卡因对心血管系统及中枢神经系统毒性明显减低[14]。目前已经广泛用于各种麻醉以及术后镇痛，如椎管内麻醉、神经阻滞、分娩镇痛以及术后镇痛等[15]，与阿片类药物芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮等复合应用时能降低呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐等副作用，使椎管内麻醉的起效时间明显缩短，也更有利于减轻产后宫缩痛 [16]。
　　2.椎管内麻醉造成低血压的机制、结局与管理
　　　低血压是由剖宫产术中腰麻引起的交感神经阻滞的常见结果。产妇的症状，如恶心、呕吐、不合作和呼吸困难，通常与低血压的严重程度和持续时间有关[17]。一名健康女性的腰麻的主要作用是继发于小动脉血管舒张，使体循环阻力下降，并伴有适度的静脉舒张[18]。

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严重的低血压伴随着恶心，呕吐，不合作和呼吸困难等产妇症状，以及对胎儿的不良影响，包括Apgar评分降低和脐带酸中毒（有时导致永久性神经系统损害）.
　　　为了降低低血压的发生率和严重程度，已开发出多种策略[19]。使用腿部包裹、左侧倾斜、静脉使用晶体液和胶体液补偿均等已测试，但仅存在部分案例的成功。晶体和胶体液共同静脉滴注似乎是最有效的策略，然后进行腰麻阻滞。但是，还需要使用血管加压药收缩舒张的小动脉血管。目前，去氧肾上腺素是在建立腰麻过程中首选的血管加压药[20]。尽管预防性输注血管加压药和同时使用晶体或胶体具有积极作用，但低血压尚未完全消除。因此，人们提出了新的思考方向，减少腰麻麻醉药的剂量，从而降低低血压的严重性和发生率的方法。
　　　　通常认为将剖宫产麻醉的腰麻剂量降低至10mg以下罗哌卡因是一种所谓的“低剂量”脊髓麻醉剂[21]。从众多文章中可以明显看出，降低腰麻剂量可以降低低血压的发生率和严重程度及其有害后果[22]。另外，同时注意到较少的恶心和呕吐。
　　3.低剂量腰麻的应用及对循环的影响
　　　许多麻醉医师会担心降低腰麻剂量会降低麻醉质量并增加剖宫产时疼痛的发生率。确实存在这样的情况，都使用了CSE技术，可以根据需要进行硬膜外补给，或者如果手术时间意外延长，他们可能会感到疼痛。如果在CSE开始后约45分钟内未关闭子宫，则应预防性地给予硬膜外补充剂，实际上消除了爆发性疼痛。
即当使用低剂量的脊柱麻醉时，更需要额外的硬膜外充填，但这并不会导致更多的转为全身麻醉。
4.低剂量腰麻联合硬膜外麻醉的重要性
　　　小剂量剖宫产腰麻可提供更大的血液动力学稳定性，并能显着降低低血压及其副作用的发生率和严重性。但是，为避免爆发性疼痛的发生，硬膜外导管是必需的，因为腰麻麻醉持续时长只能保证40–50分钟。因此，需要使用CSE技术。手术前进行仔细的平面测试，并在长时间的手术中预防性给予硬膜外麻醉剂，使临床医生能够以最低发生率的低血压保证完美的麻醉状况。
　　　
通讯作者：严敏
　　参考文献
[1]World Health Organization. A ppropriate technology for birth [J].Lancet, 1985, 2: 436-437.
[2]廖予妹,耿正惠.中剖宫产现状及远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志. 2010, 26 (8):630-632
[3] Rosemary Mander. Caesarean: Just Another Way of Birth[M]?New York Routledge, 2007:4-17
[4]. Reynolds F, Seed PT. Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acidbase status: a meta-analysis. Anaesthesia 2005; 60:636–653.
[5]Liu JJ, Zhao J. Modern anesthesioligoy[M].Sec ed. Beijing: Renming
Weishen Chubanshe（Beijing: People's Medical Publishing House）,1987:
808.
[6] Zheng HX, Ji GL, Zhang YM, Li J, Shi YX, Gong H, Du RP, Wu L.
Comparative study on combined spinal-epidural anesthesia in complete
Hysterectomy[J].Di-si Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil MedUniu),1999，
20(10):880-882.
[7]张野．复合腰麻硬膜外麻酵．国外医学·麻醉与复苏分册，1996,17:210．
[8] Warwick D. Ngan Kee, M.B., Ch.B.,et al. Determination and Comparison of Graded Dose–Response Curves for Epidural Bupivacaine and Ropivacaine for Analgesia in Laboring Nulliparous Women.The American