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82例重症手足口病临床分析

发表时间：2020/10/28 来源：《医师在线》2020年7月13期作者：杜丽江杜曾庆通讯作者鲁智英罗云娇王美芬

[导读] 总结重症手足口病（HFMD）临床诊治经验及病原学分析。

杜丽江杜曾庆通讯作者鲁智英罗云娇王美芬
（昆明市儿童医院感染科；云南昆明650228）

　　【摘要】目的总结重症手足口病（HFMD）临床诊治经验及病原学分析。方法对我科2016年6月收治住院中的81例重症HFMD中重型51例危重型31例，均积极给予IFN-a1b雾化吸入抗病毒、甘露醇脱水降颅压、81例短期应用激素，1例双下肢瘫痪患儿激素应用26天，危重型病例31例均积极给予硝普钠降压治疗及对症、支持治疗。全部病例做粪便肠道病毒检查。结果本组病例病原学检查结果，51例重型病例中柯萨奇病毒（CA）为主25例（49.02%），CA6、CA10病例增多，临床应引起重视，EV71 11例（21.57%）；31例危重型病例中以EV71 11例（35.48%）为主，CA6、CA10各为5例。住院时间为5－12天，平均住院天数7.01天。81例临床治愈出院，1例双下肢瘫痪患儿出院时病情明显好转出院，出院后继口服泼尼松、胞磷胆碱，随访治疗1月复查正常，全部治愈。结论在儿科肠道传染病患者中，HFMD患者占据了相当大的比例，而且该病给患者带来了较大的风险，在所有的儿童传染病中，该病的危害性名列前茅。其危害程度不输于任何儿童传染病。本组81例重症HFMD患儿，入院经积极入院后均积极给予IFN-a1b雾化吸入抗病毒、激素（短期使用）、甘露醇静滴以脱水降颅内压，31例危重型患者予以常规高血压治疗。病情明显好转，平均住院天数7.01天，80例治愈出院，1例重型瘫痪患儿，出院时病情明显好转，治疗随访1月治愈。本组病例明显减少静脉丙种球蛋白的剂量及治疗病例数，满意疗效，全部治愈。
　　　
　　【关键词】儿童手足口病重症高血压病原学治疗
　　当前医院接诊的儿童肠道传染病患者中，患手足口病的患者群体越来越庞大，其患者接诊率位于常见儿童肠道传染病前列，引起该病的病原体并不唯一，通常是多种病原体共同作用导致的。近几年儿童生活方式的改变，手足口病发病率及重症病例呈现出上涨趋势。随着手足口病人的增多，我院针对该病的医师资源及相关药物、器材资源均受到了极大的压力，根据手足口病诊疗指南（2018 年版）的重型病例诊断分型标准[1]对229例病人判断，其中符合患者占82例（35.81%）。重症病例中重型51例，危重型31例，现报告如下：
一、资料与方法
　　1、临床资料男性患者56例，女性患者26例，男女性别比例为2.15：1。发病年龄为（4—60）月，其中小于1岁患者16例，小于2岁患者31例，小于3岁患者13例，小于4岁患者8例，小于5岁患者7例，大于5岁患者7例。患者人群居住地：其中长期居住于昆明城镇患者21例，居住昆明农村、省内农村及外省农村分别为17、35、5例，长期定居省内县城及省外县城的患者分别为3例、1例。本次实验收治患者均有发热体征，发热时长（0.5－4）天，平均发热病程（2.08±0.3）天，体温位于（38.5－40.5）℃之间，有8例患者体温不足39.0℃，（39.0－40）℃患者数60例，小于40.0℃患者数为14例。口腔粘膜疱疹以及溃疡是所有实验患者均表现的症状，但是严重程度不同，有21例患者手足心、臀部、膝部均有皮疹，其中6例皮疹出现在臀部。所有患者均精神正常，纳差。易惊67例, 颈部抵抗31例，双膝反射亢进81例。呕吐59例，咳嗽27例，肢体抖动19例，嗜睡27例，烦燥33例，头痛16例，抽搐3例。其双膝反射消失，双下肢瘫痪1例，该患者双下肢肌力0级，肌张力降低。危重型病31例均出现双下肢凉、高血压、呼吸、心率增快。患者血压均在110∕70mmHg以上，患者中达到的最高的收缩压及舒张压分别为144mmHg、87mmHg。25例患者心率每分钟150以上，1每分钟186次为检测的最高心率，6例心率每分钟在140到149次之间。有19例患者每分钟呼吸在40次以上，每分钟52次为检测的最高呼吸次数，12例呼吸每分钟不低于32次，不高于39次。1例外省患儿同时患者有麻疹。
　　　2、辅助检查　血常规白细胞检查：白细胞总数升高在10.0×109∕L以上（30.8×109/L为最高值）以及中性升高患者21例，经治疗后9名患者白细胞复查正常；白细胞总数正常患者58例，其中中性升高患者33例，有25例白细胞正常；3例白细胞总数降低患者经治疗后复查白细胞指数正常。CRP检查：57例在10mg∕L以下，结果正常；25例患者10mg∕L以上，12例在40mg∕L以上，其中最高的3例患者分别为99 mg∕L、119 mg∕L、160 mg∕L，经治疗后复查示CRP正常。所选去患者的肝、肾功能以及心肌酶经实验室检查后均显示正常。
　　　胸片检查有24例双肺纹理增多，支气管肺炎患者相对少17例，其余患者均示正常胸片。
　　脑电图检查有45例(60.81%)弥漫性慢波增多；其余患者检测正常。
　　头颅CT有 7例(15.91%)脑沟回不同程增宽、增深。
　　脑脊液检查异常患者51例(68.0%)：脑脊液检查示异常其白细胞数增高（12-2798×106∕L)，余正常。
　　　3、病原学检查结果：对81例患者予以粪便肠道病毒RT-PCR检查，检测柯萨奇病毒（CA）、EV（肠道病毒）检查结果见表1

　　4、治疗方法患者入院后予以常规查体以及实验室辅助检查确诊为HFMD，均给予积极抗病毒治疗，选用重组人干扰素a-1b (IFN-a1b)雾化治疗，每次20ug，每日2次，疗程5-7天。同时予以甘露醇静滴以脱水降颅压、胞磷胆碱静滴以营养脑细胞，81例患者均采用短期应用激素方案，其中1例双下肢瘫痪患儿激素应用为期26天，危重型患者31例均予以硝普钠滴注以降压，用药方式为在血压未稳定前，每分钟滴注浓度为每千克三到五微克的硝普钠，根据患者血压情况调整用药。重型病例51例中仅1例双下肢瘫痪加用静脉丙种球蛋白治疗2g∕kg，共20g；危重型病例31例中加用静脉丙种球蛋的患者有10例（32.26%），其中200mg/kg 患者1例；5000mg 6例，5000mg×2 3例。其中17例患者合并支气管炎、肺炎增用抗生素治疗，5例肺炎及2例败血症？增用2联抗生素对症治疗。
　　5、结果经治疗后全部病例临床症状全部得到解决，81例患者均痊愈并办理出入手续，1例双下肢截瘫患儿无膝跳反射，左下肢肌力Ⅰ－Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，出院后嘱以口服泼尼松、胞磷胆碱等治疗，嘱1月后复查。本组患者退热时长为（0.5-3.0）天，平均退热时间（1.03±2.1）天。住院时长为（5－12）天，平均住院天数（4.3±3.1）天。
　二、讨论
　　　HFMD是我国儿童发病率以及威胁率最高的儿童急性肠道传染性疾病，自2008年以来，我国传染病报告中手足口病占据高位。死亡人数居丙类传染病首位，列法定报告传染病前5位[2]
　　世界范围内均有手足口病患者，多种肠道病毒的共同作用诱发了手足口病，我国儿童胃肠道传染性疾病中发病率、危害性HFMD均位于首位，该病危害程度居儿童传染病之首。手足口病置于儿童的威胁并不比甲流差,临床应对此重视起来[3]。
　　本次实验选取患者均出现不同程度的神经系统受累表现(并发脑炎)，属于重症病例，其中1例出现双下肢瘫痪。本次选取病例中31例患者的神经系统受累后均出现双下肢冰凉、血压升高、呼吸以及心率增快，符合危重型心肺衰竭前期诊断[1]。本组病例中病原学检查，51例重型病例中CA25例（49.02%），为主，CA6、CA10病例增多，临床应引起重视，EV71 11例（21.57%）；31例危重型病例中以EV71 11例（35.48%）为主，CA6、CA10各为5例。
　　本次实验所收治患者均采用a-1b干扰素(IFN-a1b)雾化方案进行抗病毒治疗，IFN-a1b全球第一例使用中国人干扰素基因克隆和表达的基因所制成的工程类新药，其对于广谱抗病毒、抗肿瘤、抑制细胞增生以及提高人体免疫功能等效果显著。临床对于重症手足口病(神经系统受累期)的治疗常采用雾化吸入IFN-a1b，对于患儿临床症状的改善有显著效果，雾化吸入式治疗方案能够很好地阻断病情进展，就目前临床使用而言暂未发现明显不良反应，同时该方案亦是家属较为接受的[4]。IFN-a1b雾化吸入治疗方案对患儿发热症状的减轻以及消除效果佳，对患者易惊、肢体抖动等神经系统症状的减少也有着较好的反响，且安全性良好[5]。本组31危重型手足口病患儿均出现双下肢凉、高血压、呼吸、心率增快。及时应用硝普钠治疗高血压，使得患儿下肢转暖、血压、呼吸、心率恢复正常，病情很快得到控制。危重型手足口病患儿均有不同程度的肺水肿，其严重程度与高血压密切相关，如高血压得不到及时治疗，肺水肿进一步发展形成肺出血，则治疗难度大，病死率高。临床为扩张人体动静脉，降低心脏前、后负荷常使用硝普钠作为首选用药。该药品对于急需迅速降低血压和肺楔压的急性肺水肿、高血压危象等危重型患者有着显著效果[6]。硝普钠的药物作用是使外周阻力血管扩张，从而促使人体体循环进入肺循环的血液得以回归体循环。
　　本组81例重症HFMD患儿，入院后均积极给予IFN-a1b雾化吸入抗病毒、甘露醇静滴以脱水降颅压、短期激素应用，31例危重型予以降血压治疗。病情明显好转，平均住院天数7.01天，80例治愈出院，1例重型瘫痪患儿，出院时病情明显好转，治疗随访1月治愈。本组病例明显减少静脉丙种球蛋白的剂量及治疗病例数，满意疗效，全部治愈。

参考文献
[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.手足口病诊疗指南（2018年版）.中华临床感染病杂志（J），2018，3（11）:161-166.
[2] 王荃，钱素云.加强对重型和危重型手足口病病例的早期识别（J）.北京医学（J），2018，7（40）：621-613.
[3] 杜曾庆，张铁松，王美芬，等. 具有高血压表现的危重型手足口病636例诊治分析（J）.中国实用医刊，
2014，41（11）：1214-1219.
[4] 徐艳利，田庆玲，姜太一，等.雾化吸入重组干扰素a1b对重症手足口病早期的治疗作用.中华实用儿科临床杂志（J），2015，30（8）：11.
[5]申昆玲张国成尚云晓等. 重组人干扰素-a1b在儿科的临床应用专家（J）.中华实用儿科临床杂志，
2015，30（16）：26-29.
[6] 杨宝峰，药理学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2011，96-97 260-262