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临床医生在主动脉夹层诊断的注意事项

发表时间：2020/9/9 来源：《医师在线》2020年6月11期作者：肖锦蓉

[导读] 临床医生在主动脉夹层诊断的注意事项

肖锦蓉
（成都宝石花医院；四川成都610000）
　　　主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的真假两腔分离状态。主动脉夹层是一种不太常见、但具有潜在灾难性的疾病,一旦诊断此病，均属于心血管内科专科的危急重症。
　　临床上部分高危患者常合并多种基础疾病，且对疼痛反应不敏感，所以其发作时典型胸痛症状不一定出现，这会给临床诊断和识别带来一定的难度；而主动脉夹层动脉瘤破裂是致命性的，漏诊和误诊的危险性不言而喻，遂迅速排查至关重要。
一、危险因素:
　　　1.高血压病：绝大部分主动脉夹层患者合并高血压病，血管内膜长期处于高压状态极易损伤和撕裂。
　　　2.吸烟：吸烟对血管的影响很大，如果有基础疾病会进一步扩大其危险程度，就其原因来看，吸烟烟雾中的尼古丁或一些物质会反复刺激血管，进而诱发并引起非特异性炎症的损伤改变。
　　　3.血管炎：多发性大动脉炎、梅毒、巨细胞动脉炎。
　　　4.结蹄组织病：马凡综合征、主动脉缩窄。
　　　5.创伤及医源性：事故、导管、手术等。
二、临床表现：
　　　1.胸痛。典型主动脉夹层的胸痛非常剧烈，难以忍受，发作突然，可伴濒死感，多呈撕裂样，具有特点性。其他疾病引起的胸痛一般不会发作如此突然。胸痛的部位取决于夹层发生的部位。当然，如前所述，有少部分患者胸痛症状不明显，据报道大于10%的患者亦可无胸痛症状。
　　　2.其他。主动脉分支夹层可导致相应器官缺血，如颈动脉夹层缺血可出现晕厥、脑卒中、偏瘫等表现；肢体动脉夹层缺血可出现肢体麻木、疼痛、无力；主动脉瘤样扩张压迫各部位可引起相应的症状：压迫气管出现呼吸困难及呛咳、压迫食管出现吞咽困难、压迫喉返神经出现声音嘶哑、压迫交感神经丛出现Horner综合征、压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征。
三、辅助检查
除了上诉临床表现需引起临床医师的高度警惕，更重要的是来自于影像学检查提供的诊断依据。
　　　1.超声心动图。经胸超声心动图观察升主动脉较为清晰，而降主动脉和腹主动脉的显示效果较差。但经胸超声心动图具有方便和快捷的最大优势；食道超声即可看到降主动脉夹层及破口。
　　　2.磁共振显像。

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磁共振显像可以从不同的角度断层显示主动脉夹层的范围，磁共振造影还可以大致确定破口的位置，以及主动脉分支受累的情况。
　　　3.CTA。CTA的原理是静脉注射含碘造影剂后，利用螺旋CT或电子束CT在造影剂充盈的受检血管高峰期连续进行薄层扫描，快速获取大量薄层叠加断面，经计算机图像处理后重建血管立体影像，清晰显示各血管的具体形态和状态。长期以来，DSA被认为是诊断主动脉夹层的金标准，但检查有创、耗时、费用昂贵。早发现、早诊断、早治疗是提高患者生存率的关键。CTA具有无创、简便、快捷、密度分辨率高，图像信息丰富、诊断准确率高等特点，应作为诊断急性主动脉夹层的首选检查。
　　　夹层动脉瘤CT检查的要求与其他CT检查不一样，要求从头臂动脉一直断层到髂骨动脉。如果能三维重建，可以弥补CT断层不能很好显示分支的不足。除了看清楚夹层片外，还要注意区别真腔和假腔。真腔一般较小，而假腔较大，在升主动脉，假腔多在主动脉的右前方，在升主动脉弓，假腔在弓的大弯上部；在胸主动脉、假腔多位于前外侧，夹层累及肾动脉髂股动脉时，假腔多位于左侧。
四、主动脉夹层注意事项
　　　对于主动脉夹层患者来说，常常会采用手术方法来给予治疗，手术完成后，短期内尽量不要做剧烈运动。在术后三个月到半年之内，患者尽量还是要处于一个比较平稳的状态，使人工血管或是支架能与自身血管充分贴合。一般来说，只要不是重体力劳动，出院后休息两周即可上班工作，当然工作间歇适时休息是相当必要的。同时注意定期到血管外科专科门诊随诊,观察一般身体状态并了解夹层的转归情况，病变是否有进展、原来的假腔是否封闭以及支架位置是否移动等。
　　　主动脉夹层是一种严重威胁人类健康乃至生命的疾病，它给个人、家庭、乃至社会都带来极大的负担。手术虽能治疗主动脉夹层的症状，但病因治疗才是长期治疗之根本。正如我们之前所提到的，高血压、动脉硬化是主动脉夹层的最主要病因，因此为了防止再次出现类似病变,就需要接受正规的抗高血压、抗动脉硬化治疗。而这不是一朝一夕所能解决的，需要我们在生活中长期坚持，一方面养成良好的生活习惯，戒烟、戒酒，避免过度劳累；另一方面正规治疗高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素，定期体检，防范于未然。
　　　这里对主动脉夹层做了简要讲解，介绍了其危险因素、临床表现，列举了常见的临床辅助检查方法，其中CTA可明确诊断主动脉夹层。