方良欣 邓群娣通信作者 谢琼 王雄虎
（广东省妇幼保健院病案科；广东广州510010）
摘要：国际疾病分类是目前国际上通用的疾病分类方法。通过将疾病诊断名称和其他健康问题的表述转换成字母和数字结合的代码，实现国际间的交流。然而在实际工作中，疾病分类字典库不能完全符合临床诊断的需求，其更新往往滞后于临床诊断的扩展，导致医师的临床诊断不能进入正确的分类中，从而引发医保付费、HQMS数据质量等一系列连锁问题。因此，本文通过收集整理，构建了院内医师使用的临床诊断库，并分别与广东省疾病分类库、广东省的医保疾病分类库、国家卫生部标准的ICD-10分类库(适用于HQMS数据上报系统)对照。通过映射对照后，既便于临床医师快速便捷地查找疾病诊断名称，也优化了编码工作流程。强化疾病诊断名称与各疾病分类编码库的对照关系，是梳理内部临床使用和外部数据交流的矛盾的有效途径。
关键词 疾病诊断名称 疾病分类 映射对照
Comparing the Name of Disease Diagnosis with the Disease Classification Code to improve the Quality of Disease Coding
Fang Liangxin, Deng Qundi, Pengjiayi, Xieqiong
Abstract International Disease Classification is the most common classification around the world.It is worthy of communicaiton all over the world by transforming the name of disease and other health problems into letter and number combination code.However international disease classification is not totally compling with clinical use,let alone its upgrading always backwards. All of weaknesses may contribute to diagnosis name going into wrong groups. Incorrect coding disease diagnosis may cause lost of medical insurance prepaymnet and quality of HQMS. Therefore through the process of collecting and sorting, building a clinical disease data base only for doctors.We contrast doctors’ data base with provincial code library, medical insurance code library and Hospital Quality Monitoring System code library. Contrasting the code library between clinicians and nation and province may cause not only clinicians to find the name of diagnosis quickly
And conveniently but also optimize coding workflow.
Consolidating the contrast between disease name and coding library is an effective way that resolves the trouble of internal clinical use and outside data communicaiton.
Key words Disease diagnosis name, Disease classification, Mapping contrast
First-author’s address Guangdong maternal & children’s hospital, Guangzhou 510010, China
Corresponding author Deng qundi
疾病诊断名称的标准化对于引导临床医师规范地选择疾病分类字典库的代码意义重大，同时也是做好疾病分类统计和医保分值付费的关键。通过将临床诊断名称与各管理部门所使用的疾病分类字典库进行合理对照，更利于临床医师快速便捷查找代码，也优化了编码流程，保证上传病案数据质量。因此，强化做好疾病诊断名称与各疾病分类编码库的对照工作显得尤为迫切。
1.疾病诊断名称的标准化的意义
疾病名称的标准化可追溯到1970年国际医学科学组织理事会（CIOMS）开始致力于国际疾病命名法（International Nomenclature of Disease,IND）。IND的主要目的是对每个疾病提供一个单一的推荐名称，这一名称应是特异的（适用于一个且只适用于一个疾病）[1]。 国际疾病分类ICD尽可能优先采用IND的术语，国内也有从事医学术语命名的组织，出版了不少医学名词分册以期达到疾病名称的标准化。实现了疾病诊断名称标准化的好处是一个特指的疾病名称赋予一个编码时，该编码是唯一的，表示了疾病的本质特征[2]。医师的疾病诊断名称和编码员的代码都不会存在偏差，完全对应的。但受地域文化差异的影响等因素，疾病命名的标准化在实际的推广是难度相当大。
2.国际疾病分类与疾病命名的关系和区别
国际疾病分类是多轴心分类，依据了四大类特征：病因、部位、临床表现、病理。它以代码的形式转换疾病诊断名称并分组于某一类目，所以疾病分类不等同于疾病诊断。疾病命名是疾病分类的基础，国际疾病分类不是疾病命名的标准。了解疾病分类和疾病命名的这种特有的内在联系，就能体会到临床医师使用疾病分类来作疾病诊断的实际困难。
由于编码员和临床医师角色不同，相互使用的需求有所区别，建立临床诊断名称与疾病分类字典的映射对照是解决两者之间矛盾的有效途径。
3.建立内部临床诊断对照库的流程
首先要明确对照库的建立是沟通编码员同临床医师的桥梁，必须是双方共同参与。构建的主体是为临床服务，因此数据应来自于临床又回归于临床，分类标准是相对固定，内部数据库的建立是可以适度地符合临床诊断思维习惯。
3.1收集整理，构建了院内医师使用的临床诊断库
从医院电子病历系统中调取近3年全部出院病案首页中的所有诊断名称，按临床专业进行分类，由该专业的临床科室指派专员（具有主治以上职称）对收集上来的诊断名称进行初步筛查，将近似的或意义完全相同的诊断名去重处理，去除不规范及口语化的诊断名称，制定本专业常用的符合规范（含国际和国内诊疗指南）诊断术语列表。各临床专业均提交诊断术语列表至病案科，病案科根据实际临床使用频率和现有疾病分类字典库，汇总整理成适用于本院的临床诊断库。并标注出需要在后台程序添加的临床诊断名称。
3.2建立与各编码库的对照关系
由于每月的病案首页数据需外报到各类行政管理部门，根据现有的公布使用的诊断字典库有广东省疾病分类库、广东省的医保疾病分类库、国家卫生部标准的ICD-10分类库(适用于HQMS数据上报系统)。三个字典库各有不同。为更好衔接使用各分类字典库，由病案科指定专员经过一致讨论将院内医师使用的临床诊断库同以上三个字典库一一进行映射对照，保证临床诊断库的每个诊断名称都可分别找到三个字典库里的对应名称和代码。
3.3 定期维护临床诊断库
通过信息中心在医院电子病历系统的病案接口系统中建立后台程序，并分派权限给病案科指定专员将已标注需增加的临床诊断名称在后台程序进行处理，并同广东省疾病分类库、广东省的医保疾病分类库、国家卫生部标准的ICD-10分类库(适用于HQMS数据上报系统)做好关联对应。该后台程序即编码对照库，嵌入电子病历系统的医师工作站。面向临床医师的字典库，可通过疾病诊断的首字母检索选用合适的病名。而面向编码人员的字典库，则可通过ICD-10?国际代码或疾病名称的文字检索。对于临床诊断库，可定期邀请临床医师共同讨论，某些诊断已过时需更新诊断名，或补充一些罕见的疑难疾病，这样可与医学发展同步更新，避免以往因ICD更新缓慢不能适应新医学发展的趋势。定期加强维护诊断字典的工作，及时地让病案真实有效切合临床诊断的数据信息。具体的流程如下：4.讨论
4.1 提高医师选择诊断的效率 通过计算机后台的对照程序实现医师的疾病诊断名称与编码字典库之间的自动映射和转换。临床医师不必再逐字录入疾病诊断名称，只需按照其书写习惯通过首拼音字母或模糊查找方式选择规范名称，大大缩短医师录入诊断的时间。因为已建立了临床诊断编码库的对照，无论是门诊还是住院都共用临床诊断编码库。电子病历系统录入的诊断都能实时的自动转换成各字典库的数据，避免了二次人工劳动，确保了数据上报的及时性，促进整体的医疗工作效率。
4.2 推动诊断名称的标准化 由于定期维护临床诊断库，制定了临床医师新增或修订疾病诊断名称的工作流程。做到实时调整疾病诊断库与字典库的映射关系，建立长效的动态维护机制[3]。自从建立了临床诊断编码库的对照后，完全关闭临床医师的诊断书写自编辑功能。对于临床医师提出新增的全部疾病诊断名称均需通过维护机制进行增加、修订、与已公布的常用诊断字典库建立映射对照关系后从临床诊断库选用。映射对照的模式的试行促进了临床医师选择诊断同疾病分类工作之间的矛盾化解，同时也极大地促进住院病历的疾病诊断名称标准化工作。
4.3 以对照库为基本提高医师的诊断名称的规范化 疾病诊断名称的标准规范化始终是临床与病案管理的共同理想目标。然而疾病分类立足于医师使用的诊断名称，同一的编码可对应多个疾病诊断名称。建立适用于临床的编码对照库，以此为桥梁，将疾病诊断名称库嵌入医师工作站。医师不能随意输入疾病诊断，而是通过输入关键字自动查找相关疾病诊断名称，同时给予ICD-10的对照码，限定医师从字典库中选择疾病诊断名称。这样有效促进疾病诊断名称的规范化[4]。
4.4 提高编码员的业务水平 定期维护临床诊断编码库的对照是保证日常工作运行的重点。由于医学新名词的更新速度是大大超过疾病分类，因此临床编码对照库需不定期的专人维护。编码员通过日常对临床编码对照库的维护过程，可拓展医学的知识面，反复学习琢磨ICD-10工具书的各章节每个类目的内容，掌握基本的编码规则和查找编码的操作流程[5]。固有的编码技能培训学习并不完全适应临床工作实际，只有与临床医师共同改造维护对照库，才可以让编码员了解临床的诊疗习惯，不断积累编码经验。
4.5 优化编码工作流程 临床编码对照库的建立改变了以往医师下临床诊断同编码员进行疾病分类分离的工作状态。在医保分值付费的背景下，由医师选择ICD编码尤为重要。通过编码对照库，限定医师从标准疾病诊断字典库选取诊断是强化医师对ICD-10的知识培训，促使医师改掉随意书写诊断的陋习。做好的编码对照库，一定程度上减轻编码员的工作负担，优化了疾病诊断与编码流程（即在医师的节点上同时完成了疾病诊断和编码选择两项工作）。
5.结语
现阶段的映射对照模式的应用具体表现在建立临床诊断对照库，做到实时调整疾病诊断库与官方字典库的映射关系，建立长效动态维护机制是关键。做好编码库对照工作，临床医师可快速检索自己所需的疾病诊断，有效解决编码员缺乏临床知识导致的编码错误偏差，一定程度上保障编码准确性和数据上报质量。
参考文献
[1]刘爱民，主编. 病案信息学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2012：203
[2]王丽，曾跃萍，昆瑜，等. 做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照提升病案首页质量[J]. 中国病案, 2019,20(4):11-13
[3]曾跃萍，宋菲，田明月，等. 映射模式在门诊疾病诊断名称标准化工作中的应用[J]，中国病案, 2019,20(7):4-6
[4]赵红梅，邓世渊，赵越，等. 临床诊断书写规范化方法研究[J]. 中国医院管理，2014，34（10）：26-28
[5]裴珮，李丽华，赵桐，等. 掌握医学知识对编码员准确编码的影响[J]. 中国病案，2018，19（5）：30-32