1栾永乐、2陈尧、3刘昕楠、2左丽君、2朱小霞*（通讯作者）
1海军军医大学附属长征医院关节外科，上海200000
2长海医院骨科，上海 200433
3长海医院消化内镜科，上海 200433
目的 研究微格教学法在膝关节置换术后功能锻炼健康教育中的应用效果。方法 将126例膝关节置换术后患者分为两组，常规组60例，干预组66例。常规组采用常规功能锻炼健康教育方法，干预组通过使用微格教学法传授功能锻炼健康教育内容，比较两组健康教育效果。结果 应用微格教学法健康教育的干预组患者术后膝关节功能与Barthel指数评分、对膝关节置换术后功能锻炼动作掌握程度、对膝关节置换术后的功能锻炼健康教育的满意度均显著高于常规组(P<0.05)。结论 采用微格教学法在膝关节置换术后功能锻炼中的应用，显示微格教学法能更好地满足术后患者掌握正确的功能锻炼方法，提高患者对康复锻炼的学习兴趣、满意度。
关键词：微格教学法；膝关节置换；功能锻炼；健康教育
一、前言
类风湿性关节炎、增生性关节炎、原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病等均为骨科常见疾病，多数患者在经过保守治疗后效果甚微，仍然膝关节疼痛，无法进行正常活动、行走和休息[1]。目前临床多采用全膝关节置换手术治疗以帮助患者摆脱病痛。全膝关节置换术运用人工材料替换患者生理功能不正常的膝关节，极大的缓解了膝关节疾病所带来的病痛，帮助患者逐步恢复膝关节功能[2]。而影响全膝关节置换术术后临床效果的因素多样，最重要的即为术后早期康复功能训练[3]。通过系统的康复训练可以改善膝关节情况，预防术后并发症给患者带来二次痛苦，促进膝关节功能的恢复，有效提高患者的生活质量[4]。现存的健康教育模式比较单调，难以让患者更加清晰、直观地看到自己的行为与动作，并与标准化的动作进行对比，明确自身的问题与不足之处。微格教学法（microteaching method）是以系统论、信息论和控制论方法为指导，按照预期的教学行为目标，利用录音、录像等设备，通过反馈和反复的训练调整，帮助受教育者训练某一技能的方法。目前，微格教学法在护理教师培训及实训教学中广泛应用并取得了良好的效果，而在患者术后康复锻炼健康教育方面应用较少[5]。本研究将微格教学法应用于膝关节置换术后患者正确坐、卧、站、行等姿势以及功能锻炼健康教育中，进行研究。
二、对象与方法
（一）研究对象
1．纳入标准和排除标准
1.1纳入标准
1.1.1年龄 18~90岁。
1.1.2无认知知功能障碍病史，可以配合检查和治疗。
1.1.3文化程度小学及以上。
1.2排除标准
1.2.1曾接受医院膝关节置换术后健康教育者。
1.2.2并存其它严重疾病，无法进行自主功能锻炼者。
2．抽样方法和分组方法
2.1抽样方法
采用方便抽样的方法选取 2019年7月—9月上海市某三级甲等医院膝关节置换术后患者，共纳入126例膝关节置换术后患者，常规组60例，干预组66例。
2.2分组方法
依据住院患者入住病房床号的奇偶数分组，偶数者患者为常规功能锻炼健康教育组（常规组），奇数者为应用微格教学法功能锻炼健康教育组（干预组）。
（二）研究方法
1．干预内容
健康教育内容包括：①正确的锻炼姿势3项，如下床、站立、行走；②功能锻炼4项，如直腿抬高法、股四头肌等长收缩、踝泵功能锻炼法及压腿等。
1.1干预方式
干预前，先全面评估患者的病情，让家属和患者一起参与学习、讨论病情所需的功能锻炼及其健康教育内容，由责任护士向患者和家属介健康教育应用微格教学法的目的、意义及作用，使他们认识到参与此次护理研究的价值。干预场地分别在两个不同房间，确保两组患者不会受彼此干扰。
1.1.1常规组由护士对患者进行下床、站立、行走、直腿抬高法、股四头肌等长收缩、踝泵功能锻炼法及压腿等动作的讲解与演示，护士演示完后由患者进行练习，练习过程中的不足之处由护士及时指出。
1.1.2干预组过程按以下步骤进行练习：①用具准备。电脑或者电视播放视频，手机或摄像机拍摄。②播放健康教育视频，如下床、站立、行走、直腿抬高法、股四头肌等长收缩、踝泵功能锻炼法及压腿的正确姿势，由护士进行同步演示。③患者练习，护士拍摄患者动作。④反馈和评价。播放患者练习的视频，护士与患者一同观看，寻找不足之处。⑤患者在护士的督导下，在规避练习中存在问题的基础上再次完成。
1.2干预人员
3名工作满5年的骨科临床护士（具有5年膝关节置换术后健康教育经验），两组执行健康教育的人相同。
1.3干预时间
两组干预时间均从住院日起至术后3天，干预时间共5天，每日下午14：00至16：00进行健康教育。
2．研究工具
2.1膝关节置换患者一般情况问卷。包括人口统计学资料、疾病情况两大部分，主要涉及性别、年龄、文化程度、婚姻情况、手术方式等信息。
2.2 Barthel指数。是目前临床应用最广的一种ADL评定方法。包括进食、洗澡、控制大小便、桌椅转移等10项内容。根据需要帮助的程度，分为15、10、5、0分，共4个等级，满分为100分。得分越高，患者的独立能力越强。
2.3 HSS膝关节评分表。该表适用于膝关节功能的评定，由疼痛程度、生活能力、行走能力和关节畸形与活动度四个部分组成，总分范围为0-100，得分，优：大于85分；良：70～84分；中60～69分；差：小于59分。
2.4 患者满意度调查表。该表包括三项内容，患者根据对接受的健康教育内容，及恢复程度的满意程度打分，其程度分为满意、较满意、不满意，共3个等级。
2.5 患者动作考核得分表。该表包括患者对下床、行走、压腿等7项内容的锻炼正确程度打分，每项动作满分为10分。得分越高，患者的完成度越好。
3．资料收集方法
由3名护士分别在患者入院后4h及术后48h使用量表评估患者膝关节功能与Barthel指数评分，在出院前24h内使用量表评估患者膝关节置换术后功能锻炼动作掌握程度和功能锻炼健康教育的满意度。评估资料由研究人与两名具有丰富临床、科研和教学经验的主治医师负责督查。
4．资料整理和统计分析方法
应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，患者一般资料中性别、文化程度等比较应用χ2 检验。两组膝关节置换术后患者膝关节功能与Barthel指数、满意度调查结果、患者动作考核得分均符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）进行描述，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。
5．伦理学的考虑
所有研究对象均知情同意，并且允许其中途退出，研究者对参加本研究的患者个人资料予以保密。如果干预组有效，会将相应的方式应用到常规组患者。
6．质量控制措施
研究小组有具有丰富科研、临床和教学经验的康复医师、骨科护士组成，保证研究干预方案的科学性和严谨性。干预由研究者督查，资料收集工作由研究者本人完成。研究资料的数据双人录入并核对，保证资料准确性。
三、结果
（一）一般资料
126例患者中，男60例，女66例。年龄47～86岁，平均(65.5±5.3)岁。文化程度小学～本科，均有家属陪护，与家属同住。行膝关节置换术。对两组的一般资料进行同质性检验，差异无统计学意义(P>0.05)。
（二）两组患者功能锻炼完成情况比较
两组患者入院时的生活能力及一般情况无统计学意义(P>0.05)。应用微格教学法健康教育的干预组患者术后膝关节功能与Barthel指数评分显著高于常规组，(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者膝关节功能及Barthel指数比较
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（三）两组患者对健康教育效果的评价比较
干预组对膝关节置换术后的功能锻炼健康教育的满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者对健康教育方法的评价比较
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四、讨论
（一）微格教学法在膝关节置换术后功能锻炼健康教育中的应用特点
微格教学法应用于术后患者康复锻炼健康教育是一种创新实践，随着医疗科学技术的迅速发展,各种新知识层出不穷,知识更新周期不断缩短,这要求护理人员要不断的加强学习、补充新知识、实践中求创新、跟上时代发展的需要。对患者进行健康教育,就是为了从根本上满足患者预防疾病、减轻痛苦、促进康复的需要[6]。微格教学法的主要特点是训练课程的微型化、技能动作的规范化、记录过程的声像化、观摩评价的及时化[5]。本次研究结果显示，干预组与常规组比较，虽然微格教学法包涵播放教学视频、拍摄练习以及反馈等过程，但是患者的功能锻炼健康教育时间没有延长，再一次验证了微格教学法的“微型化”特点，也说明此方法在临床是适用的。将微格教学模式应用到患者的术后功能锻炼健康教育中，实际上是为了达到技能动作的规范化效果，给患者提供一个系统的操作练习的环境，从而达到技能动作的规范化效果。患者通过应用手机、电脑、电视等设备使记录过程声像化，可以更加清晰、直观地看到自己的动作，并与标准化的动作进行对比，明确找到自身的问题与不足之处。“观摩评价的及时化”通过及时的反馈，及时纠正不足之处。微格教学法利用现代的多媒体教学设备，以反馈和评价为依据，护理人员利用其进行康复锻炼健康教育培训，患者可以在有限的时间和空间内获得自己需要的内容，使患者直接、具体地观察到自己的形象和表现，并从不同角度对练习情况进行分析和评价，以达到最佳的功能锻炼健康教育效果。
（二）微格教学法在膝关节置换术后功能锻炼中应用分析
通过此次研究结果显示，常规组与干预组基线资料差异无统计学意义，两组患者具有可比性。观察结果显示，除站立与压腿两个动作外，其余5项动作考核结果比较差异均有统计学意义（P<0.05），应该与站立与压腿患者能更直观的学习领会有关。同时，采用微格教学法的患者对康复锻炼的学习兴趣、满意度以及接受程度均高于常规组。微格教学法的应用帮助患者在术后早期更快的恢复生活自理能力，加速膝关节功能的恢复。将影像方法与实践动作相结合，引导患者从第三者角度观摩自身的练习动作，激发起自身效果显示[7]。综上所述，应用微格教学法能更好地满足膝关节置换术后患者正确掌握功能锻炼健康教育的方式及内容，提高了患者对功能锻炼的接受度、学习兴趣及满意度。影像视觉与行动练习相结合，可以引导患者从第三视角客观的观摩自身的动作，及时发现不足之处，从而激发起自身对功能锻炼的学习兴趣；及时的纠正反馈相比传统的宣教方法，使患者能够更快地进入到学习角色，在寻找不足之处与不断纠正错误中加深对所学习的功能锻炼内容的记忆与理解[8]，更加快速并且准确的领悟各个动作的要领，并且在进步中激发学习信心。
五、结论
综上所述，本研究通过采用微格教学法在膝关节置换术后功能锻炼中的应用，显示微格教学法可以更好地满足膝关节置换术后患者掌握正确坐、卧、站、行等姿势以及直腿抬高法、股四头肌等长收缩、踝泵功能锻炼法等健康教育的方式及内容，使患者对术后动能锻炼健康教育的接受度、学习兴趣及对护理工作的满意度均有提高，值得临床推广。
参考文献
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