舒朝毅
乐至县中医医院四川 乐至县 641500
剖腹产在产科领域属于最常见手术，近些年，随着麻醉医疗技术的改进和创新，剖腹产手术的麻醉安全性大大提高，产妇的麻醉效果和术中舒适度，都较上世纪八九十年代，有了明显提升。当然，不同产妇在不同情况下行剖腹产手术时，需要选取不同的麻醉方式。本文将对剖腹产如何麻醉进行了阐述。
1、剖腹产手术麻醉之前的准备工作
（1）麻醉前访视。一般来说，麻醉医生会接手术通知后来到产科病房，对将要手术的产妇进行麻醉前访视，了解产妇病史、胎儿宫内情况、术前检查结果等，对产妇进行麻醉专科查体，并与产妇、家属，包括手术医生一起，制定初步麻醉方案。与此同时，病房护士可能遵医嘱，已在开展手术之前的准备工作，其中包含备皮、留置尿管等。（2）麻醉知情同意书签订。麻醉前访视完成后，剖腹产手术麻醉的方案已经基本制定完成，此时，麻醉医生会与产妇及家属谈话，向其介绍麻醉方式、交代麻醉可能面临哪些风险、并发症发生概率、术后是否需要安置镇痛泵等等，家属及产妇理解并同意实施麻醉后，需签订麻醉知情同意书。（3）术前用药。包括预防性使用抗生素，对未成熟的胎儿用药促胎肺成熟等。
2、剖腹产麻醉的实施
术前准备完成后，产妇会被送到手术室，等候在手术室的麻醉医生会对产妇再次进行核查、评估后，接下来，会对产妇实施麻醉。
（1）椎管内麻醉。椎管内麻醉主要包括硬膜外腔阻滞麻醉（简称硬麻）、蛛网膜下腔阻滞麻醉（简称腰麻）两种方式，两种方式各有千秋。在上世纪八十年代以前，我国大部分医院行剖腹产手术时使用腰麻，八十、九十年代，由于考虑到腰麻穿刺技术造成脑脊液流失、低颅压头痛的发生率较高，硬麻渐渐取代腰麻，成为剖腹产手术主要麻醉方法。九十年代后，由于腰硬联合穿刺套件发明、及针内针穿刺技术普及，我国大部分医院更多的是选择回归腰麻，以及由此衍生出的第三种椎管内麻醉方式--腰硬联合麻醉，作为剖腹产手术的主要麻醉方法。一般来说，腰麻的特点包括起效快，效果确切，但麻醉平面偏高时对交感神经阻滞过快、过宽，容易引发产妇血流动力学波动，且有低颅压头痛之虞，不过，联合穿刺套件发明后，腰穿由细针代替了传统粗针，穿刺蛛网膜囊后脑脊液流失变少，该并发症概率已非常低。而硬麻特点是起效缓慢，血压波动相对温和，对产妇和胎儿产生的影响不大，可减少低颅压头痛发生率等，但是，硬麻麻醉效果的影响因素较多，术中镇痛完善程度不及腰麻，容易出现麻醉不全。所以，现在我国大部分医院剖腹产手术时，普遍都会把腰麻或者腰硬联合麻醉作为第一选择。
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椎管内麻醉技术首先需要麻醉医生完成椎管内穿刺，所以产妇在麻醉时往往需要在手术床上保持屈髋侧卧体位，把背暴露给麻醉医生，并保证脊柱尽量前屈，以减少麻醉医生穿刺难度。麻醉起效后，产妇下半身，双下肢渐渐发热、无力、麻木，且麻木范围会渐渐向腹部扩散，并固定在一定水平。术中产妇意识清楚，上半身感觉、运动不受影响。产妇甚至能在无痛的前提下，感受手术每一步操作，也能在术中与医生进行交流，第一时间感受宝宝的降生，看见宝宝面容、听见宝宝啼哭，这种幸福的感受也是椎管内麻醉的优点之一。由于椎管内麻醉主要将麻醉药注射进椎管内，因此，药物很难通过胎盘循环，影响到胎儿，这也是剖腹产手术会使用椎管内麻醉作为第一选择的主要原因。
（2）全麻。在面对于特殊情况的时候，比如产妇存在腰麻及硬膜外麻醉禁忌症情况下，全身麻醉也会被用于剖腹产手术中。全身麻醉是将麻醉药物从静脉进行注射，一些脂溶性较高的全身麻醉药物有通过血流而透过胎盘屏障、进入胎儿体内的可能，少数新生儿出生后会因为麻醉药出现呼吸、循环抑制，新生儿评分降低，甚至需要急救情况。此外，孕期由于孕妇肥胖、呼吸道黏膜水肿，咽腔狭窄等因素，比其他人更容易出现全身麻醉时气管插管困难现象。还有，孕妇妊娠生理改变后由于腹压增加，全麻时更容易发生误吸，以及通气、换气功能障碍。再有，产妇全麻后，意识消失，手术完成后还需要一段恢复期，很难第一时间感受到为人母的快乐。这些缺点，也限制了全麻在剖腹产手术中的应用。不过，由于近年来不断有新药研发，麻醉医生有了更多选择，去使用不易透过胎盘屏障、对胎儿影响更小的麻醉药物，如今，全麻药对胎儿的影响因素已几乎可以忽略不计。
（3）局部麻醉。局部麻醉指局部浸润麻醉，或局部区域神经阻滞。曾经在我国麻醉技术落后时期、或医疗条件落后地区，局部麻醉在剖腹产手术中盛行。局部麻醉优点是操作简单方便、耗时短、需要设备不多，往往由产科医生自己操作，迅速灵活，但是，麻醉效果往往欠佳，产妇术中痛感强烈，甚至挣扎影响手术进行，并且，由于需要的局麻药剂量大，产妇容易发生局麻药毒性反应。现在，局麻在剖腹产中的应用往往在需要争分夺秒抢救病人，或病人选择椎管内麻醉、全麻都存在禁忌时，方得一见。但是，由于超声引导技术在麻醉中应用，局部区域神经阻滞如腹横筋膜平面阻滞、椎旁神经阻滞等在剖腹产手术中的应用前景会愈加光明。
看了以上对剖腹产手术麻醉的介绍后，你知道剖腹产该怎样麻醉了吗？