苏义鸿
梓潼县人民医院 四川绵阳 622150
对于宽QRS波心动过速现象的诊断和鉴别是临床上一个老生常谈的话题，国内外很多的相关专家和学者都建于此方面展开了大量的研究，并且也相应基于其个人的研究内容总结出了不少具有参考价值的结论。但在多种诊断和鉴别方法面前，还没有一种诊断和鉴别方法是能够被大家公认的，也就是说当前临床对于宽QRS波心动过速现象还没有一项诊断金标准，每一种方法都有其相应的优势和缺陷所在。而只有当我们能够快速正确的诊断宽QRS波心动过速现象时，才能够积极对其展开正确的处理应对措施。本篇文章即关于宽QRS波心动过速的诊断及处理展开论述。
1关于宽QRS波心动过速相关概念介绍
本篇文章主要论述的宽QRS波心动过速是在展开高级心肺复苏操作当中的重要内容，本世纪初制定的第一份国际上的心肺复苏指南，致使临床医学上在处理各类心律失常患者时保持的诊治观念出现了巧妙的变化。临床医师们认为在为患者采取即兴处理操作时，应该要基于患者的病情采取快速有效的救治措施，不应该在诊断过程中纠结于一些细节和操作程序，甚至在某些情况下，不需要得到进一步的明确诊断就应该要及时展开治疗，否则一旦贻误患者的抢救时机则会酿成更加严重的后果。
2宽QRS波心动过速的主要处理原则
从过去几十年的临床经验来看，宽QRS波心动过速患者当中80%以上均属于室性心动过速，在这样的经验总结之下才得以总结出了如下的处理原则：
当医护人员在救治一个正处于心动过速状态的患者时，有几项操作是具有一定共性的。首先，需要立即判断患者是否需要接受心肺复苏操作、吸氧或心电监测等。基于心电检测结果，临床医师可以初步判断患者是否属于宽QRS波心动过速问题。而第二步则是判断患者的血流动力学状态，这一步对于急性心律失常患者而言是一项非常重要的处理步骤。医生和护士需要在这一步得出的结论是，患者是否由于心动过速问题，导致自身血流动力学出现不稳定现象，可以通过患者是否存在意识障碍、是否有低血压或休克表现以及是否有缺血性胸痛症状和心力衰竭表现作为血流动力学不稳定的判断标准。如若护士或医生观察到患者具备以上提及的任何一项症状，则应该要立即施展抢救措施。双向波除颤器可以使用到的最大电量给患者进行复率操作。但由于QRS波的畸形问题，所以是否能够达到同步电复律，则应该要根据个体情况来决定。如果患者的心率数值过高，QRS波显示为宽大畸形状态，一般来说，想要达到同步的困难度是非常高的，此时建议不要勉强，暂允非同步电复律操作，但一定要做好放电之后转变为心室颤动的准备工作，以便于再次使用最大电量进行电复律。如果在实际抢救观察中没有获得较好的初步抢救效果，患者在抢救过程中出现了晕厥等较为明显的意识丧失表现，则应该要立刻按照心肺复苏步骤对患者进行抢救处理。
如果在判断过程中发现患者在发病的当时仍处于血流动力学相对稳定的状态，则可以开展两个方面的进一步诊断工作。首先是对于患者的病史进行采集，并要求患者进行体检，当然即使是在此种情况下，患者的病情还是属于危急状态，病史的采集和体检操作也应该要尽量简化，集中在关于心动过速的相关检测和咨询内容方面。在询问患者病史时，应该主要咨询患者是否有心脏病史以及心动过速的发作病史，主要了解患者是否有器质性心脏病变，是否有心肌梗死或者是心肌衰竭的病史。如若在咨询过程中，患者向医生反馈自身曾经有相类似的病情发作经历，最好能够获得前一次发作时的诊断和处理信息，并询问本次发作的具体时间和疑似诱发因素。体检方面应该要注重判断患者是否有血流动力学不稳定的征象。临床上借助于心电图对于宽QRS波心动过速进行鉴别的方法很多，但对于医务人员而言，在此阶段的鉴别工作应该要集中于判断患者是否有室房分离现象，如果有此现象则可以得出确切的诊断结果，肯定患者为室速，如果没有室房分离现象，则应该将其视为宽QRS波心动过速处理。其实在临床抢救过程中，只有得到确切的诊断结果能够证明患者属于室上性快速心律失常，才可以按照此种诊断结论进行处理，否则都应该要按照室速进行处理。对于非心血管专业的临床接诊医生而言，只需要对于患者的病情诊断到此阶段即可，而下一步即是展开有效的处理工作，应该要尽量使处理过程简便、快捷、有效，以免耽误患者的抢救时间而造成病情的拖延。通常处理手段分为电复律和服用药物。由于患者在血液动力学相对稳定状态下一般意识也是较为清醒的，所以应该最好先给患者服用起到镇静作用的药物，然后再进行电复律，注意不同的情况下采取电复律操作时使用的电量也是不同的。在患者血液动力学稳定状态下，电复律的成功率也会相应提升，需要较低的电量即可，一般会从双向波100J开始尝试，如果没有取得相应的效果就可以尝试提高电量。当然，也可以尝试给患者使用药物进行治疗比较推荐的一线药物为胺碘酮、普鲁卡因胺以及索他洛尔的，但我国目前能够使用的药物只有其中的胺碘酮，所以在药物种类的选择方面相较于国外具有一定局限性。
以上所提及的所有处理方法都是具有一定根据的，也是在临床实际操作过程中被证实有一定治疗效果的。电复律操作对于所有持续性快速心律失常患者而言，都是有效的，具有普适性，而以上所提及的三种药物也均属于广谱抗心律失常药物。而临床上曾经用过利多卡因治疗宽QRS波心动过速患者，治疗效果不是非常理想，但也可以将该药物考虑在内，属于窄谱抗心律失常药物，不适合用于室性心律失常患者，当然对于那些极少数由于缺血而导致的较为明确的室速患者可以考虑使用利多卡因，除此之外一般不会使用这种药物。
总而言之，在诊断与治疗QRS波心动过速患者时，一定要基于临床实际情况出发，综合考虑患者的个人情况，掌握患者血流动力学的状态，并在此基础上，询问患者是否有器质性心脏病病史，注意判断患者是否存在室房分离问题。尽可能通过简单的判断明确患者的病情，并第一时间采取有效的抢救措施，避免将宝贵的抢救时间损耗在那些影响不大的病情诊断方面，应该要从整体上把握患者的病情，进而给患者指明有效的治疗措施和方向。学会在心电图当中掌握电轴及同向等特点，能够极大提高急诊临床实践当中宽QRS波心动过速的诊断能力，从而给患者赢得宝贵的抢救时机。