莫 波 黄宗艳
（广西桂林荔浦市人民医院；广西桂林546600）
【摘要】文章综述中青年脑卒中早期康复护理方法，目的是减少或降低脑卒中致残率，避免或减轻各种废用综合征发生。应用加速康复外科理念，通过对中青年脑卒中患者早训练、早指导、早预防，在保存生命的同时，早期实施运动、认知、言语、吞碍功能训练等康复护理，提高生活质量，早日回归家庭、社区乃至工作岗位。
【关键词】 中青年；脑卒中；康复；护理研究
脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞引起脑组织损伤的疾病，包括缺血性和出血性卒中。最新流行病调查显示，脑卒中具有年轻化的趋势，全球脑卒患者中18—50岁大约占10%，且发病年龄年轻化，《中国脑卒中防治报告（2016）》调查数据显示，中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%—80%的卒中患者因为残疾不能独立生活，40—64岁的脑卒中人群在2015年占52.65%[1] 。《中国脑卒中早期康复治疗指南（2017）》[2] ，指出卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源，规范的诊疗、护理是患者获得良好预后的保障，但康复护理更不可忽视。研究表明应用中青年脑卒中早期康复对预后、生存质量等方面都具有十分重要意义[3] 。
1.脑卒中患者病因及临床治疗
1.1 脑卒中主要与高血压、高血脂、动脉硬化或动、静脉畸形等脑血管病变因素有关。
1.2 脑卒中临床治疗以卧床休息、脱水降颅压、控制血压、预防再出血、防治并发症等为主，以挽救患者生命、降低致残致死率、预防复发[4]。① 安静卧床休息2~4周，避免情绪激动。严密观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。② 保持呼吸道畅通，必要时行气管切开或插管术。合并意识障碍或消化道出血患者要禁食24~48小时，排空胃内容物。③ 维持出入量、水电解质、酸碱平衡，预防水电解质紊乱，避免脑水肿加重。④ 控制血糖水平6～9mmol/L。⑤ 头痛明显或烦躁过度者，适当应用镇静剂。⑥ 控制颅内压，一般脑出血后48h脑水肿达到高峰，3～5天后消退。脑水肿可增高颅内压，形成脑疝危及生命。所以有效控制脑水肿及颅内压是急性期脑出血的重要治疗环节。⑦ 手术治疗，病情危重、颅内压过高、保守治疗效果不佳类患者应及时进行外科手术治疗[5]。⑧ 康复治疗：手术、非手术治疗后生命体征平稳、且病情不再进展的情况下，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗可加速患者康复[6]。
2.脑卒中患者早期康复护理
2.1 心理康复指导
心理护理是脑卒中患者临床护理的重要部分，对清醒患者耐心向患者告知病情、治疗及护理配合等，让患者学会调控自身情绪，主动配合。对于意识障碍患者可以播放一些舒缓类音乐，昏迷患者实施呼唤式护理 [7]。针对不同类型不同心理特征给予个性化护理。① 固执易怒型：指导患者学会控制情绪，节怒养肝，正确认知疾病，感受到被尊重、被关爱② 忧郁疑虑型：忧愁压抑的负面情绪表现为忧郁 [8]。护理人员给予关心和体贴，与患者耐心沟通，让其心理平衡，得到安慰，保持心平气和。③ 心理孤独型：用感动服务，以诚恳、亲切的态度取得信任，搭建良好的护患关系。④ 悲观失望型：清醒类患者难以接受自身从一个正常人变成一个残疾人 [9]，心理上接受不了，护理人员要主动开导，告知其喜怒不节伤肺，不利于康复。
2.2 超早期康复护理
发病24h以维持生命体征稳定，注意保持有效的功能位，并定时更换体位。仰卧位下在肩部、肘部、腕关节、髋关节及膝关节等位置放置康复垫[10]，让肩处于屈曲外展位、肘处于伸展位、腕背伸、髋关节内审、膝关节屈曲。侧卧位时要注意患侧肩部及髋部不能受压，2h更换体位1次。更换体位时注意不要强行牵拉。
2.3早期康复护理
发病24~72h是脑水肿高峰期，注意避免被动运动，在脑水肿得到控制、生命体征基本稳定后，肩部、肘部、髋部及膝部可进行适当的上下抬举、屈伸活动，让患者放松肌肉[11]。护理人员手法要轻柔缓慢，由近至远依次按摩大小关节，力度要适中，建议每天2次。
2.4非稳定期康复护理
发病72h~7天时脑水肿逐渐消退，患者逐渐意识恢复，此时可知道患者在床上练习肩关节上下抬举、前屈、外展，肘关节可屈曲伸展，前臂可练习旋前旋后，腕关节可练习背伸、掌屈、左右运动，指关节可练习垂直运动，髋关节可尝试上下抬举、内收外展，膝关节可尝试伸屈活动，踝关节可练习上下左右前后运动[12]。所有的关节康复运动都要控制好运动范围，避免过度牵拉，每天2~3次即可。
2.5相对稳定期的康复护理
发病8—21天后患者病情基本得到控制，在认知功能障碍不严重的情况下，可以健肢带动患肢练习双手交叉抬举和左右转动、下肢外展内收、髋和膝屈伸等。在条件允许时，还可在护理人员指导和见识下练习翻身、骨盆旋转、半坐位平衡、坐位平衡、步行等。协助患者由被动运动向主动运动过渡，由替代护理向自我护理过渡，促进患者肢体功能恢复[13]。
2.5.1偏瘫上肢功能康复护理
偏瘫肢体处于功能位：采取仰卧或健侧卧位，患者上肢放松前伸，放在软枕上，与躯干成30-45度，肩前伸，肘部伸直，腕稍背屈曲，五指伸展。臀部斜向后方，患侧下肢稍屈曲，放松放在一软枕上，膝关节自然屈曲，踝关节尽量保持90度，健侧下肢稍后自然放置，两腿两膝间要垫枕。
上肢运动:手指及腕关节运动：病人反复做握拳及伸掌运动，同时做腕关节的旋转运动。此方法有利于手指各关节的功能恢复；同时，防止手掌骨间肌肉的萎缩及腕下垂的出现[14]。
腕肘运动：病人上肢平放于床面，然后做屈肢运动。此方法有利于肱二头肌及肱三头肌的恢复，且能防止肘关节炎症的出现。
上臂旋转运动：病人肩关节外展至水平位（上肢平于肩），然后恢复功能位。做数十次后再使病人上肢做水平与床面的360度旋转运动。此方法有利于三角肌及背阔肌的恢复，且防止肩关节炎症的出现[15]。
肩关节运动：包括前屈、内收、外旋、内旋等的被动运动，实现患者全关节范围活动，如果患者肩关节在弛缓期间，完成正常活动范围的1/2即可，切忌对关节进行牵拉。对患者手关节进行维持活动训练，能够防止腕关节、拇指关节等出现挛缩现象，改善手、拇指功能恢复[16]。上肢功能康复护理亦可进行主动辅助训练，通过双手十指相扣，通过健侧上肢配合患肢于胸前拉升、屈肘，既能够通过健肢带动患肢，也加强了患者的自理锻炼能力。
2.5.2下肢功能康复护理
偏瘫患者卧床期间可进行桥式训练，提升患者对高骨盆的控制能力，促进下肢分离训练，避免躯干、下肢多发痉挛现象，有效加强患者卧床自理能力。桥式训练操作步骤，患者取仰卧体位，双手十指相扣，双上肢向上抬起，两腿屈膝，双足底平踏床面上，自主抬起臀部，维持骨盆水平位，此时患者体形呈桥状[17]。
水平屈膝关节运动：病人做屈、伸膝关节运动，脚掌不可脱离床面，使病人足背水平与床面垂直，有利于胫前肌的恢复，同时防止膝关节的炎症。另外，病人脚掌始终支撑于床面，对于足背屈肌的恢复具有一定的作用，防止足内翻和足下垂的出现，反复进行上述步骤。
垂直屈膝运动：在屈膝关节的同时，可将病人下肢向腹部轻轻压迫（足脱离床面，足背部垂直于床面）。有利于股四头肌的恢复及防止髋关节炎症的出现。
2.5.3认知康复护理
相关医学报道指出，脑卒中患者认知损害引发率约35.2%。认知损害的内容包括记忆能力、定向力以及注意力等[18]。而早期康复护理训练对患者认知恢复十分重要。①定向力训练：由护理人员向患者询问每日的日期、时间与所处的地点，并让患者自我区分左右肢体与病房内的物品。②注意力训练：指导患重复练习读1～100的数字；③计算力训练：对术后高血压并发脑卒中患者进行简单的加减乘除的四则运算；④解决问题能力训练：由患者独立完成日常生活中的各项活动，例如洗漱、进食等。
2.5.4失语的早期康复训练
失语是由于病变损伤了优势半球的语言中枢所致，病人失去语言的表达和理解能力后，常利用动作、手势、眼神、面部表情与医护人员交流[19]。护理人员循序渐进，从简到繁，对不能讲话和阅读的患者，在其有基本的听觉和视觉反应时，可利用卡片、画报、手势等配合简单的短语来激发语言中枢的兴奋状态。开始教患者发“啊、吧、吗、哈”等容易发音的字，以后再发单词，如阿姨、吃饭、起床等，最后再说短句，可进行面部按摩及行九步口腔操训练，增强口腔肌肉和舌肌功能的恢复。
2.5.5吞咽功能的评估与训练
相关文献报道，急性脑卒中患者大约有53%会出现吞咽障碍情况[20]。吞咽障碍患者往往受进食困难影响，引发机体脱水、营养不足等不良情况，严重时会由于误吸引发吸入性肺炎、窒息等。责任护士早期应做好吞咽障碍的筛查，行洼田试验+血氧饱和度评估[21]，根据洼田试验评估结果[22] ，制定饮食计划，评估结果Ⅲ级：给予指导自行吞咽训练；Ⅳ级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练；Ⅴ级：留置胃管。无气管切开患者遵医嘱给患者行吞咽神经肌肉低频电刺激治疗，每次15分钟，每天一次。通过吞咽障碍评估决定患者进食方式，不能经口进食请营养师会诊，依患者情况给予留置胃或空肠管喂食。
经口进食：患者取舒适坐位或健侧半卧位，偏瘫侧肩部垫枕，严禁在水平卧位及侧卧位下进食。因为仰卧位时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张，容易发生误咽[23]。病情允许情况下床头至少抬高头30°，头颈部前屈，用小勺由健侧喂食，食物在健侧舌后部或健侧颊部，利于呑咽，每口量约3～5ml,前一口吞咽完后再进下一口，食物吞咽后，嘱患者做几次空吞咽，进餐后，清洁口腔食物残留，指导患者进行有效咳嗽，提高气管保护机能。注意在进食时不要讲话，以免呛咳误吸，能够咀嚼而舌不能将食物送进口腔深处者，可用汤匙将食物送至舌根部，吞咽障碍明显者，不宜饮水，因为水的离散度大，容易分流入气管，导致呛咳。
鼻胃管喂食：喂食前根据患者的情况先进行翻身、拍背、吸痰等处理，间断喂食（4次/d），每次喂食前测定胃内残留量，胃内残留量＞100毫升，延缓2h按常规半量喂食，病情允许的情况下，在食前抬高床头30°以上，每日口腔护理2次，每次鼻饲前回抽胃液，如有出血暂停喂食，报告医生。
鼻空肠管喂食：对胃消化功能不好患者，给予鼻空肠管喂食。营养液直接到空肠，利于营养物质吸收。
2.5.6辅助治疗
通过辅助以下适当的物理治疗及仪器被动训练，增加患肢的感觉刺激，辅助治疗包括针刺治疗、电刺激（神经肌肉电刺激仪、立体、动态干扰电治疗仪等）、痉挛治疗仪、电动升降起立床、上下肢主被动训练器、全身运动训练系统等。
4.小结
中青年脑卒中患者康复护理是其临床预后及功能恢复程度的关键因素，不可小觑。康复护理期间要指导患者合理进行肢体关节被动运动、主动运动，关注患者内心情绪变化，及时纠正其负面情绪，建立战胜疾病的信心和希望。与家属有效沟通，为患者创造良好的家庭氛围，保证患者在积极的情绪下配合治疗、完成康复训练，促进肢体功能最大程度恢复。
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