张倩倩
芜湖市第二人民医院麻醉复苏室 安徽芜湖 241000
【摘要】目的 探讨胸腔镜下肺叶部分切除术后患者的护理要点。方法 通过临床工作上对胸腔镜肺叶部分切除术患者的术后入麻醉复苏室（post anesthesid care unit，PACU）护理特点的分析，结合患者的自身情况和临床护理实践经验，综合分析后做出如下系统的护理关注点总结。结论 胸腔镜下肺叶部分切除术术后患者的护理要点主要包括入PACU的病情观察及steward评分分析，关注患者主诉，及时并早期解决疼痛，关注患者是否出现低氧血症，加强引流管、低体温、心理等护理后，有利于患者手术后麻醉并发症的减少。
【关键词】 肺叶部分切除术，护理，麻醉复苏室，综述文献
目前，由于工业化发展速度的加快及吸烟者的增加，肺部疾病的发病率明显增高，特别是肺癌，在欧美工业发达国家及我国大部分工业大城市中，男性肺癌已占据恶性肺部肿瘤发病率的首位，女性肺癌占据常见恶性肿瘤的第二位或第三位【1】，而手术治疗已成为肺癌治疗的首选方法。虽然胸腔镜下的微创手术发展的越来越成熟，应用越来越广范，但肺癌手术由于麻醉和创伤大的原因，对于患者来说，手术术中术后治疗的风险依旧很大，易出现各种并发症，术后患者如何恢复，尤其是手术后的早期复苏，更容易发现各种并发症，需要严密观察并及时发现问题。本文就“胸腔镜下肺叶部分切除术”术后麻醉复苏室的护理总结分为如下几个方面。
1、患者术后进入PACU流程
患者术后进入麻醉复苏室后，立即给予面罩氧气吸入常规5L/min，患者无特殊禁忌时，床头抬高30度～45度；采用多参数多功能心电监护仪器连续监测血氧饱和度、脉搏、心率、血压情况，且每五分钟测量一次血压（若患者不满足五分钟测一次血压条件，且病情及血压较稳定的情况下，可视情况延长测量间隔），评估患者呼吸形态，深度，频率及双肺呼吸音的情况，并采用steward评分标准（见下图），依据肌力，呼吸，清醒程度，氧饱和度，神智等对患者进行入苏醒室的初步评估。
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鼓励患者表达自身感受，耐心为患者答疑解惑，倾听患者主诉问题，判断主诉轻重缓急情况及时处理。根据巡回护士交接管路情况，逐一了解各管路状态及敷料情况，妥善固定并观察引流液量及性质，颜色，防止引流管打折受压，确保各引流管引流通畅，鼓励患者有效咳嗽，观察胸腔闭式引流瓶水柱波动情况。交接患者皮肤情况，一般全麻下胸腔镜肺叶部分切除术的患者手术时间较长，老年患者居多，长时间的固定体位，是引起压疮的诱发因素，术后及时发现并采取有效的皮肤减压护理措施，如使用泡沫敷贴，患者术后条件允许情况下定时抬高受压部位皮肤，可有效预防压疮的发生。
2、护理要点
2-1 疼痛的护理
加强与患者沟通，了解疼痛部位、性质、疼痛的持续时间，通过视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对患者术后进复苏室及后面每半个小时或者使用止痛药后20-30分钟进行疼痛程度的判定，VAS 疼痛评分标准： 0 分～10 分。 0 分：无疼痛；1～3 分：有轻度疼痛，可以忍受；4～5 分：轻/中度疼痛，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；8～10 分：疼痛剧烈，渐强烈的疼痛，疼痛难忍【2】；分析患者出现疼痛的因素，及时汇报麻醉医师，并遵医嘱早期使用止痛药物，减少疼痛对呼吸肌运动的限制，同时讲解疼痛药物的作用及副作用，消除患者对镇痛药物成瘾性及影响愈合的传统的错误理念【3】。
2-2 低氧血症的护理
胸外科手术患者由于疾病原因可能往往会伴有各种肺部基础疾病，且加上肺叶部分切除及麻醉的影响，患者术后通气、换气功能部分下降，导致开胸术后出现限制性或阻塞性通气功能障碍，患者开胸术后，呼吸的潮气量降低【3】；同时由于术后疼痛的限制使患者不能有效咳嗽、咳痰，需更加重视患者的血氧饱和度情况；根据患者病情遵医嘱及时给予血气分析，分析患者呼吸状态，及时发现或警惕低氧血症及高碳酸血症的发生并早期采取预防措施；如出现血氧饱和度值小于95%，需专人在床旁刺激患者咳嗽，咳痰，做深慢呼吸，有利于肺部的扩张；若痰液较多时，给予吸痰处理，并加大吸氧流量至8-10L/min，咳嗽时用手轻压手术切口以保护切口，减轻切口疼痛；若血氧饱和值持续低于90%，立即用双手托下颌辅助开放气道，并采用简易呼吸气囊加压给氧，如采用以上方式均无效，血氧饱和度值持续下降者，遵医嘱协助麻醉医师重新给予气管插管。
2-3 引流管的护理
肺叶部分切除术后，患者会带入胸腔闭式引流瓶，主要是维持胸腔内负压，引流胸腔内积液，积气，促进肺复张，胸腔闭式引流是否通畅，引流瓶位置放置是否合理，防止管路牵拉脱落，观察引流液颜色，性质，量的状态，警惕活动性出血（出血量＜100ml/h）；水柱波动是否正常也是护理中观察的重点，正常水柱随着呼吸上下波动5～15厘米，表示引流通畅，若术后引流量较多，引流液血液粘稠，色鲜红，需汇报医生及时采取相应护理措施进行处理。
2-4 低体温的护理
由于胸腔镜下肺叶切除术手术中体表暴露面积大，导致术中散热较多；而且手术室温度偏低，其中患病患者中老年人比例占据较大，而老年人基础代谢率下降，且交感神经对低体温的反应较为迟缓可导致代谢热减少【4】,故发生低体温的比例相对较高；术后如何进行患者体温的保护及低体温的预防，成为麻醉科护理中的一个重点，在患者术后进入PACU后，需了解患者手术时间、室内温度及是否使用预加温护理措施等，再根据患者主诉或者年龄的情况，及时预防性使用温毯机体温保护、加盖棉被、使用液体加温仪、调节室内温度等护理，使患者感到舒适，减少低体温的发生。
2-5 心理的护理
加强术前访视，与患者进行良好沟通，对术后可能发生的情况及采取的治疗措施向患者解释清楚，使患者有一定的心理准备，尽可能消除患者对麻醉和手术术后的不解和恐惧，使其在术后入PACU后能理解并配合护理工作；且术后各种刺激，如疼痛，手术切口、引流导管、陌生的环境等的不适，也可导致患者烦躁、不安，因此，有效的沟通，合理适当的心理护理更有利于病情观察，及时了解患者需求并解决问题；保持环境温度为22-24℃、湿度50%-60%，护理操作时动作轻柔，适当减少不必要的噪音，努力为患者营造一个良好的环境。
3、患者转出PACU护理
通过观察患者生命体征平稳及steward评分≥4分，PACU护士护送患者回病房，途中严密观察患者意识状态，适当与患者进行沟通、鼓励患者咳嗽，可以增加患者肺部活动，增加氧气吸入；指导并协助护工进行患者的过床后，与病房护士做好患者病情交接后方可离开；若患者steward评分持续＜4分且病情不稳定者，遵医嘱护送患者入ICU继续治疗。
综上所述，通过对胸腔镜下肺叶部分切除术术后患者的病情观察，关注患者主诉，及时并早期解决疼痛、低氧血症，加强引流管、低体温、心理等护理，减少了患者手术后的麻醉并发症的发生。
参考文献
【1】郝捷，胸部肿瘤学[M]，北京人民卫生出版社，2013.
【2】张伟,杨惠杰. 麻醉苏醒室患者应用镇痛药物的观察分析及护理评价[J]. 中国卫生产业,2014,33:93-95.
【3】陈锋. 加速康复外科（ERAS）理念在肺癌患者围手术期的应用效果[D].山东大学,2017.
【4】Holowatz L A, Thompson-Torgerson C, Kenney W L. Aging and the Control of Human Skin Blood Flow [ J]. Front Biosci (Landmark Ed), 2010, 15（1）:718-739.DOI:10.2741/3642.