3例急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后出血转化的护理体会

发表时间:2019/12/25   来源:《医药前沿》2019年34期   作者:邓敏
[导读] 急性缺血性脑卒出血转化(HT)是脑梗死自然病程的一部分,也是静脉溶栓后的常见并发症[1],会加重神经功能缺损。

(成都市第六人民医院  四川  成都  610000)
  【摘要】对3例急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血病例进行分析,通过护理评估及措施的实施,3名患者虽预后不良,但住院期间无护理并发症发生,与家属沟通良好,保障了医疗护理安全。
  【关键词】急性缺血性脑卒中; 静脉溶栓; 出血转化;护理
  【中图分类号】R473                     【文献标识码】A                   【文章编号】2095-1752(2019)34-0124-02
  急性缺血性脑卒出血转化(HT)是脑梗死自然病程的一部分,也是静脉溶栓后的常见并发症[1],会加重神经功能缺损。尤其症状性脑出血(sICH)是导致静脉溶栓治疗患者早期死亡的主要原因[2]。2018年1月-8月我科静脉溶栓后发生3例出血,现将护理体会报告如下:
  1.资料与方法
  1.1 一般资料
  患者,男,24岁,因“突发左侧肢体无力2+小时”于8:12分入院,9:40分由神经外科转入。T:36.6℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:114/68mmHg,嗜睡,GCS:14分;双瞳孔等大圆,直径3mm,光反射灵敏。右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力0级。CT:未见颅内出血。血糖:6.0mmol/l,NIHSS:15分。诊断:脑梗塞。发病到静脉溶栓时间:4小时,DNT:110分钟。治疗:阿替辅酶静脉溶栓。15:55:神志:昏睡,GCS:13分,NIHSS:16分。18:30:双侧瞳孔不等大,左2mm,右4mm,光反射迟钝,NIHSS:17分。19:40:CT:颅内出血。6月20日3:00:T:38.8℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:120/65mmHg,7:35分临床死亡。
  患者,女,74岁,因“突发言语不清、左侧肢体无力2+小时”于2018年8月12日19:53入院。既往史:有“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”史,T:36.5℃,P:38次/分,HR:52次/分,R:19次/分,BP:124/73mmHg。神志:嗜睡,GCS:14分,NIHSS:16分:双瞳等大圆,直径3mm,光反射灵敏。右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力0级,左侧肢体肌张力较高。心电图:房颤,血糖:8.5mmol/l。急诊CT:颅内未见出血。诊断:脑梗死。发病到静脉溶栓时间:3.8小时,DNT:85分钟。治疗:阿替辅酶静脉溶栓。21:50舌体左侧出现两个0.2×0.2cm血泡,可见渗血。22:10血压:189/67mmHg,嗜睡,较烦躁。


8月13日20:00呕吐胃内容物,HR:62次/分,BP:158/70mmHg。昏迷,GCS:6分,NIHSS:22分。双瞳孔不等大、等圆,右侧3mm、左侧2mm,光反射消失。复查头颅CT:颅内出血。9月16日22:40临床死亡。
  患者,男,76岁,因“左侧肢体无力1小时”于2018年8月23日17:09入院。
  既往史:“高血压病3级,极高危”、 “2型糖尿病”、“风湿性心脏病、主动脉瓣关闭不全”病史,5年前主动脉瓣换瓣治疗,服用“阿司匹林”。T:36.5℃,P:92次/分,R:20次/分,BP::140/92mmHg。神志:嗜睡,GCS:14分;双瞳孔等大圆,直径4mm,光反射灵敏。右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力0级,左侧肢体肌张力较高。NIHSS:16分,血糖:16.7mmol/l。急诊头颅CT:未见确切异常。诊断:脑梗死。发病到静脉溶栓时间:2小时,DNT:69分钟。诊断:脑梗死。治疗:阿替辅酶静脉溶栓。18:59右侧口腔壁少许渗血,血压133/92mmHg,HR:96次/分,SPO298%。21:40:左大腿外侧僵硬肿胀,彩超:左大腿肌间出血。24小时内冰敷密切观察。8月24日22:00神志:昏睡、GCS:13分,NIHSS:19分。双瞳孔不等大、等圆,右2mm、左2.5mm,光反射存在。右侧肢体肌力5级,左侧1级,左侧偏身痛觉减退、病理征阳性。
  2.结果
  3名患者均死亡,但与家属沟通良好,接受不良结局。
  3.体会
  3.1 早期出血观察要点
  出血是静脉溶栓后常见并发症。由于非颅内出血事件一般都比颅内出血事件发生的早,因此发生非颅内出血的病人预示其继发颅内出血风险较大[3]。3例患者中2例sICH,1例肌间出血。2例溶栓早期口腔黏膜出血。故在静脉溶栓开始前应检查患者口腔内情况,取掉假牙;检查全身皮肤有无淤斑、淤点,有利于溶栓后对比。溶栓后出血并发症24h内出现概率较大,溶栓后1h牙龈出血发生率高[4]。因此除观察颅内、消化道、泌尿道出血等情况外,1h内应重点观察牙龈出血。
  3.2 评估有利于早发现ICH和sICH
  卒中严重程度越重发生出血并发症的风险越高[4]。NHISS、Barthel、Braden能反映卒中严重程度。3位患者基线NIHSS评分16分,2例sICH发病至静脉溶栓时间窗3.5-4小时。发病至静脉溶栓治疗时间间隔越长,溶栓后发生sICH的危险越大[5]。鉴于此护士应重点关注基线NIHSS评分高、高血糖、高血压、溶栓时间窗长的患者。
  3.3 健康教育有利于加强医患沟通、避免医患纠纷
  超早期静脉溶栓虽然能救治急性缺血性脑卒中,但是仍然存在并发症和不良预后的可能应反复告知家属风险,对疾病的转归有合理的心理预期。
  静脉溶栓后出血是急性缺血性脑卒中严重并发症,会导致死亡。因此,医护人员应严格把握溶栓指征、控制危险因素、密切观察患者临床表现,及时干预减少出血并发症的发生。做好疾病健康教育,让家属理解患者存在不良预后的可能,积极配合医疗、护理工作保障医疗护理安全、减少医患纠纷。
  
  【参考文献】
  [1] Yaghi S,Boehme AK,Dibu J,et al.Treatment and Out-come of Thrombolysis Related Hemorrhage:A Multicenter Retrospective Study[J].JAMA Neurol,2015,72(12) :1451-1457.
  [2]苏克江,安荣彪.缺血性卒中静脉内溶栓治疗后症状性脑出血危险因素的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2015,12(02):97-104.
  [3]陈念,王平平,吴杨,等.急性脑梗死rt-PA 静脉溶栓所致颅内和非颅内出血事件研究[J].河北药,2013,35(14):2153-2154.
  [4]常红,许亚红,陈琳.急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后出血时间特征分析及护理[J].护理研究,2016,30(12):1520-1522.
  

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