浅谈结直肠癌贫血的围手术期

发表时间:2019/9/23   来源:《航空军医》2019年8期   作者:赵燕
[导读] 围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之日起,到手术相关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后3个阶段。
(中国人民解放军第81集团军医院  河北张家口  075000)
  摘要:贫血是肿瘤患者的常见合并症,不但降低患者的生活质量,还影响到其预后,因此应积极纠正相关性贫血是恶性肿瘤综合治疗的重要环节之一。临床输血是医疗工作中的重要组成部分,但在临床实践中,存在一定的风险和一定数量的不必要输血行为。使用血制品和减少输血相关风险中具有重要作用。本文从患者术前的贫血分析、术中出血原因的管控、术后贫血的治疗三个方面阐述围手术期的贫血治疗方法。
  关键词:贫血;结直肠癌;围手术期
  
  
  围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之日起,到手术相关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后3个阶段。这是手术病人在住院期间最为关键的阶段,存在隐患及风险,这当中任何一个环节发生问题,均会影响医疗质量及安全。结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一,在全球范围内为男性第3高发、女性第2高发的恶性肿瘤[1],而在我国结直肠癌的发病率有逐年上升的趋势[2],结直肠癌在我国全部恶性肿瘤死因中的顺位已上升至第5位。而贫血是结直肠癌常见的并发症之一,有研究表明其贫血发生率在30%—50%[3],并且可以显著影响患者生存质量及预后。[4-5]
  一、术前贫血的原因分析
  术前结肠癌的贫血,即肿瘤发生、发展中引起的慢性贫血。研究认为,肿瘤细胞和宿主免疫系统相互作用可致巨噬细胞活化,使^y干扰素(-y—IFN)、白介素1(1L一1)、肿瘤坏死因子(TNF)等炎性细胞因子表达和分泌增加。其引起贫血的机理是:② 直接抑制红细胞生成。一IFN、IL—I、TNF是抑制红细胞生成的特异性细胞因子,导致红细胞生成减少,引起贫血。①抑制促红细胞生成素(EPO)产生,由外国专家提出,肿瘤患者EPO产生受抑制为癌性贫血的重要原因之一,感染可加剧其恶化。③破坏铁的利用和分布。恶性肿瘤患者多数血清铁降低,但骨髓铁染色正常,说明其贫血是铁利用障碍,而非铁缺乏。
  二、术中出血原因的管控
  2010年世界肿瘤学统计结果显示[6],肿瘤手术患者的数量逐年升高,尤其是恶性肿瘤。肿瘤血供丰富,手术过程中极易出现急性大失血[7],故血制品的使用就在所难免,使用血制品的输注在外科临床比较普遍,约60%的输血在围手术期进行。因此,外科医生在合理用血方面应加深认识。围手术期失血是术后患者发病率和死亡率增加的重要因素之一,术中过多失血会导致患者输血量增加,同时也会增加输血造成的各种风险[8]。输血有风险,包括经血传播疾病[9-10],减少手术出血需多种手段联合使用,包括优秀的外科手术技术、微创手术的应用、自体血的回输以及局部止血剂的使用等[11],要求外科医生熟悉其选择的手术方案,熟练细致精准的手术技术是减少术中出血的基础,并在术前对手术流程进行相应的演练,以保证整个手术过程顺利流畅。在手术中,也可采用多种手段减少血液的输注。当然,药物干预如局部止血药物的使用等也是减少出血的方法。
  2.1.1 手术切口的设计 切口选择恰当,以能充分暴露手术视野为原则,不能因切口过小而过分牵拉挤压肿瘤。开阔的手术视野可减少对肿瘤的刺激,利于手术中出现意外出血情况的处理[12]。肿瘤手术,不可过分追求小切口。
  2.1.2 切口的保护 开腹后,及时递送大小型号合适的切口层保护圈,并置入切口内护好腹膜、切口边缘和正常组织[13-14]。可将两块腹膜保护巾缝合于两侧腹膜,起到保护腹膜及切口的作用[15]。防止切口撕开出血。
  2.1.3 尽量减少开腹后探查 如必须开腹探查,则应遵循由远及近的顺序,最后探查原发肿瘤及受累器官。探查时动作轻柔,切忌挤压。挤压瘤体或增加瘤体局部血管内的压力,可促进或造成肿瘤细胞脱落进入血液、淋巴液和体腔,从而形成转移灶。有研究表明,手术挤压对结肠癌的血源性复发转移具有促进作用,可以导致结肠癌细胞进入血液循环,增加术后复发转移的可能性[16]。
  三、术后贫血的治疗
  目前癌性贫血的治疗方法主要包括输血(主要是去白悬浮红细胞)、促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)治疗、补充铁剂方案三个方面。贫血一直被认为是影响术后患者感染发生率、住院时间以及死亡率等的独立预测因子[17]。
  3.1输注去白悬浮红细胞
  输血疗法的优点是起效快,能够在短时间内提高患者Hb,改善严重贫血带来的生理症状。因此对于严重贫血患者,需要立即处理的,应积极给予输血疗法。输血疗法的缺点是维持时间短,Hb值波动较大。以往治疗肿瘤相关性贫血多采用输血,但输血改善贫血维持时间短,并发症多而严重,如输血反应、感染多种传染病,降低免疫力,增加肿瘤复发等[18-19]。具体措施:(1)避免不必要的输血:严格掌握输血指征。研究表明新输血指征导致的输血率下降以及成分输血病人非溶血性发热反应及术后感染率显著降低,同时未增加围手术期病死率,是安全有效的。(2)输去除白细胞的血液或血液制品:由于肿瘤病人慢性消耗,以及肿瘤放化疗后外周血三系细胞减少,输血又不可避免情况下,尽量避免输全血,即使成分输血也应该使用白细胞表面过滤器去除血液中的白细胞,以减少肿瘤复发和术后感染,因为研究表明,血液中引起免疫功能抑制的成分主要是白细胞及其降解产物。(3)洗涤红细胞:输不同成分血液对肿瘤病人的影响不同,输全血和血浆与肿瘤复发有明显的关系。
  3.2促红细胞生成素治疗
  促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)是由人体肾脏分泌的一种糖蛋白激素。肿瘤患者容易贫血很大程度上与机体红细胞生成素水平及其抑制作用有关。基于这种原因,治疗给予患者补充足够的外源性红细胞生成素来改善贫血现象,恢复因化疗而被大量抑制的红系造血功能,促进红细胞的生成和分解。李学梅等[20-22]对EPO治疗肿瘤相关贫血也做了相关的报道,结果均显示EPO的应用能减少肿瘤相关贫血患者临床输血治疗风险,提高患者生存质量。
  3.3.0铁剂治疗
  缺铁性贫血是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血,传统的治疗方法是增加铁的摄入和补充铁剂。临床常用的铁剂的补充途径有口服和静脉,静脉铁剂与口服铁剂具有同样的有效性但能够避免口服铁剂的不良反应[23]。静脉铁剂直接以3 价铁离子的形式进入人体循环系统,故其生物利用率高,也有数据证实了静脉铁剂的不良反应很低,因此被广泛应用于治疗缺铁性贫血[24]。
  总之,现在结直肠癌患者接受治疗的比例明显提高,患者对生活质量的要求也明显增强。但与之不相称的是临床医师对肿瘤性贫血的诊断认识不足,对贫血的后果缺乏重视,对患者贫血干预带来的收益了解不够,导致临床上漏诊率高,检查率低,治疗率低。

还有一个重要的原因是贫血的诊断标准不统一,医师对何时开始治疗,治疗到什么程度不明确。相信随着认识的逐步提高,肿瘤性贫血会越来越受到重视。对于围手术期腹部外科病人,有很多需要认真审视和思考的问题。我们应吸收先进的理念和技术并加以消化和利用。在实践中不盲从,独立思考并总结出符合医学发展规律的有价值的成果,以促进学术的进步。
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