1例自发性食管破裂患者的护理

发表时间:2019/8/16   来源:《中国保健营养》2019年第3期   作者:钱娜 张新蕊
[导读] 自发性食管破裂是指食管内压力骤然增高引发食管全层破裂的一类疾病。自发性食管破裂多见于成年人,发病率为0.17%【1】。70%-80%的自发性食管破裂与呕吐有关,呕吐导致食管内压力增高,为最常见的发病原因【2】。该病如未治疗死亡率几乎是100%【3】。
(良乡医院胸心血管外科  北京  102401)
【关键词】自发性食管破裂;整体护理
【中图分类号】R692      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484(2019)03-0196-01

自发性食管破裂是指食管内压力骤然增高引发食管全层破裂的一类疾病。自发性食管破裂多见于成年人,发病率为0.17%【1】。70%-80%的自发性食管破裂与呕吐有关,呕吐导致食管内压力增高,为最常见的发病原因【2】。该病如未治疗死亡率几乎是100%【3】。由于本病少见,临床表现不典型,最易误诊为穿孔性溃疡,其次为心肌梗死、肺栓塞、动脉夹层及胰腺炎。2018年4月我科成功抢救了1例自发性食管破裂患者,我们运用整体护理模式,使患者身心处于最佳状态,提高了治疗的耐受性及依从性,取得了很好的效果,现报道如下。
1 病例介绍
患者,男,54岁,于2018年4月22日饮酒后8小时出现恶心、呕吐、胸背部疼痛不适来我院就诊,急诊胸CT:食管下段异常,左侧液气胸,食管下段撕裂伴食管胸腔瘘形成,行胸腔闭式引流,引流出暗红色不凝血性液体,在急诊全麻下行“剖胸探查术+食管穿孔修补术”,探查:胸腔右大量酱油色积液约4000ml伴有大量食物残渣,肺与壁层胸膜局部粘连,肺、胸膜、膈肌表面大量脓苔。松解粘连,吸净积液,温盐水及甲硝锉反复冲洗胸腔。食管下段近膈肌处,食管破裂,长度约2.5cm,给予食管处间断缝合,并取脏层胸膜于破裂修补处包裹缝合加强。给予双肺通气,右肺少量漏气,于右侧腋中线第8肋间留置胸腔闭式引流管一根并固定。手术过程顺利,术后予机械通气,禁食,补液,止血、肠外营养支持及抗感染等积极有效治疗,20天后患者治愈出院。
2 护理
2.1术前心理支持  自发性食管破裂患者起病多表现为剧烈呕吐及胸痛,病情进展快,消化液刺激胸腔内组织,中毒症状严重,患者处在一个痛苦、焦虑的状态。术前积极的心理支持非常重要。随着整体护理的开展,心理因素对疾病的影响也越来越受到重视【4】。我们耐心向患者讲解病情,告知本病非恶性病变,帮助患者稳定情绪,以积极的心态配合治疗。其次简明扼要的说明急诊手术的重要性,使患者及家属信任医疗团队,积极接受治疗。
2.2术前准备  患者入院时因胸背部疼痛,伴心率快,血压低,左侧呼吸动度较右侧弱,立即给予吸氧、心电血压血氧监护,禁食禁水、建立静脉通路,留置胃管及持续胃肠减压,同时密切观察患者有无呼吸困难、四肢湿冷、呕吐、大汗淋漓、血压下降等情况,及时报告医生,及时处理。积极进行术前准备:术区备皮、留置尿管及PICC管路,术前给予广谱抗生素药物应用,保证手术和麻醉的安全性。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察  该患者术后入住重症监护室治疗,给予吸氧、心电血压血氧监护,密切观察生命体征、血氧饱和度、意识等的变化,准确记录24小时出入量,预防各种并发症。
2.2.2呼吸道管理  保持呼吸机通畅:及时有效的清除呼吸道分泌物及痰液。气管插管拔除改为调氧面罩给氧,氧浓度为40%时,需氧饱和度在95%以上。鼓励患者咳嗽排痰,促进肺复张及胸腔积液引流:因术后切口疼痛及咳嗽无力,可先用吸痰管经鼻插入刺激吸痰,注意严格无菌操作,动作轻柔;定时翻身口叩背,通过背部震荡使气管、支气管壁的痰液脱落易于咳出。呼吸功能训练:指导患者深呼吸有效咳嗽及吹气球训练。
2.2.3各种管路护理  
A.胸腔闭式引流护理(1)严格检查整个装置是否密封,引流管各衔接处是否连接紧密,防止引流装置与外界相通,发生漏气。(2)观察管道通畅度,如水封瓶内水柱波动微弱或无波动,说明引流欠通畅,需及时进行处理,防止引流管受压、扭曲。定时挤压引流管,以免管腔被血块、坏死物堵塞。(3)水封瓶内水柱平面与引流管口垂直距离为60-100cm【5】,妥善放置水封瓶,防止倒翻。(4)每日严格按照无菌操作更换水封瓶,观察引流液的性质及引流量。
B.胃肠减压护理(1)保证引流管的通畅,妥善固定,防止脱落。(2)每日更换负压引流瓶,并观察引流液的性质、颜色及引流量。

C.PICC管路护理  该患者因长期输入肠外营养液体,予右上肢肱静脉处置入PICC导管,观察穿刺处有无红肿、渗血、渗液、疼痛等情况。穿刺处第一个24小时更换敷料一次,此后每周维护一次,若敷料潮湿或松动则随时更换。为防止导管堵塞,输液结束后用生理盐水进行冲管,再用肝素生理盐水采用正压封管的方式封管。保证管路的安全有效,预防导管相关性感染。导管相关性感染与导管置入时间呈正相关,导管留置时间越长,发生感染的风险就越高。因此当深静脉导管不再为医疗所必需时,建议立即拔除【6】
D尿管的护理  保持尿管通畅,固定良好,观察尿液的色、质、量,准确记录尿量,患者意识清醒后尽早拔除尿管。
2.2.4疼痛的护理  进行有效咳嗽排痰时,可指导患者及家属用手或抱枕按压伤口以缓解咳嗽对伤口的张力,减轻疼痛。妥善固定胸腔闭式引流管,留有足够的长度,翻身活动时动作轻柔,避免管道牵拉引起伤口疼痛及管路脱出等不良后果。对痛阈低的患者可给予止痛药物,并指导患者采用深呼吸、听音乐等方式转移注意力缓解不适。
2.2.5基础护理  由于长期禁食、水,口腔护理非常重要,经常应用口腔护理清洗舌苔及牙龈,2次/天,如口唇干燥,可以使用润唇膏。定时翻身、叩背,对受压皮肤进行按摩,保持床单位整洁、干燥、无碎屑,禁止拖、拉、拽等动作,防止压疮。
2.2.6 术后心理护理 患者术后管路较多,身体虚弱,自理能力差,对医院的环境和自身疾病引发的疼痛等情况感到恐惧、焦虑。责任护士及时做好术后健康宣教,留下良好印象,建立良好的护患关系,取得患者的信任。在护理过程中,护士要耐心细致,态度和蔼,充分尊重患者,密切关注患者生活需求及心理动态情况,认真听取患者主诉,及时提供必要帮助。与其家属和子女沟通,有针对性地教育指导,消除患者恐惧不安的心理。及时做好疼痛护理,减少疼痛引起的焦躁不安等不良情绪,对影响进食、休息、睡眠的疼痛及时汇报医生给予药物止痛干预处理。
2.3 出院指导
患者出院时,嘱患者避免进食辛辣刺激、过热、过硬的食物,尽量吃软流食,半年后进普食;注意保暖,避免受凉,诱发肺部感染;加强身体锻炼,增强抵抗力;定期复查,如有不适,及时到医院就诊。
3 讨论
自发性食管破裂其发病是由于呕吐、咳嗽、分娩、哮喘等引起腹压突然升高,迫使胃内容物迅速冲向食道内壁,加上环咽肌或食道下段以上某处的痉挛使进入食道内的压力失去缓冲作用,压力集中作用于食道壁的一点,同时食道原处于负压胸腔,由于呕吐时膈肌下降,更加大胸腔负压,此时食道腔内和胸腔内压力差瞬时增大,再加上食道周围支撑组织少,所以冲击力易致食道破裂【7】。食管破裂时一般纵隔胸膜同时粘连,大量胸腔积液,造成严重的呼吸、循环功能障碍,病人由于严重感染和低血容量等因素进入休克状态,若不及时确处理,可因休克、低氧血症、严重感染及呼吸循环衰竭而死亡。因此,早期诊断及正确的处理是治疗食管破裂成败的关键。在实施整体护理过程中,护理人员观念的转变和整体素质的提高是先决条件。我们充分调动护理人员的积极性,改善了患者心理和生理上的不适,使患者对治疗充满信心,从而为治疗的顺利进行创造了良好的条件,加速了疾病的康复。
参考文献
[1]王国卿.晚期自发性食管破裂合并脓胸手术治愈6例.中西医结合外科杂志,2010,16(4):497-498.
[2]陈春红.1例自发性食管破裂围手术期的护理.当代护士,2008,11:84-85.
[3]hulmit V,Suraj P.Boerhaave’s syndnrome:thoracolaparoscopic ap-proach.J Minim Access Surg,2010,6(3):76-79.
[4]陆烈红.病人对生理和心理舒适的调查分析[J].护士进修杂志,2002,17(12):937-938.
[5]曹伟新,李乐之.外科护理学[M]第4版.北京:人民卫生出版社,2006:404.
[6]杨屹琚.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展.中华护理杂志,2010,45(2):175-179.
[7]陈畅.王乙蓉.自发性食道破裂——附6例报告[J].汕头大学医学院学报,1998,11(2);29.

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