女性生殖器结核23例临床特点及误诊分析

发表时间:2019/8/16   来源:《中国保健营养》2019年第3期   作者:陆文睿 倪观太
[导读] 【摘 要】目的:探讨女性生殖器结核(FGT)的临床特点及误诊原因。方法:对2011~2018年皖南医学院第一附属医院收治的FGT 23例患者,回顾性分析其病史、临床表现及诊治经过,总结误诊原因。结果:入院初步诊断FGT4例,诊断准确率17.4%;6例剖腹探查病理确诊,13例腹腔镜探查病理确诊,2诊断性刮宫病理确诊,2例抗结核治疗有效而确诊。结论:FGT临床表现多样,需综合分析病史、症状及辅助检查
(皖南医学院第一附属医院  安徽芜湖  241000)
【摘  要】目的:探讨女性生殖器结核(FGT)的临床特点及误诊原因。方法:对2011~2018年皖南医学院第一附属医院收治的FGT 23例患者,回顾性分析其病史、临床表现及诊治经过,总结误诊原因。结果:入院初步诊断FGT4例,诊断准确率17.4%;6例剖腹探查病理确诊,13例腹腔镜探查病理确诊,2诊断性刮宫病理确诊,2例抗结核治疗有效而确诊。结论:FGT临床表现多样,需综合分析病史、症状及辅助检查,特别是腹腔镜探查术,有助于诊断。提高诊断准确率。
【关键词】女性生殖器结核临床诊断腹腔镜检查误诊
【中图分类号】R275.983      【文献标识码】B      【文章编号】1004-7484(2019)03-0116-02
Abstractobjectiveto investigate the clinical characteristics and misdiagnosis causes of female genital tuberculosis (FGT).Methods23 FGT patients admitted to the first affiliated hospital of wannan medical college from 2011 to 2018 were retrospectively analyzed for their medical history, clinical manifestations, diagnosis and treatment, and the causes of misdiagnosis were summarized.Results4 cases of fgtwere initially diagnosed in hospital, and the diagnostic accuracy was 17.4%.6 cases were confirmed pathologically by laparotomy,13 cases were confirmed pathologically by laparoscopy, 2 cases were confirmed pathologically by curettage, and 2 cases were confirmed effectively and effectively by anti-tuberculosis treatment.Conclusionthe clinical manifestations of FGT are diverse, and comprehensive analysis of history, symptoms and auxiliary examinations, especially laparoscopic exploration, is helpful for diagnosis.Improve diagnostic accuracy.
Keywordsfemale genital tuberculosis;Clinical diagnosis;Laparoscopy;misdiagnosis
 

女性生殖器结核(FGT)由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症。因起病隐匿,缺乏典型的临床症状及体征,易被误诊。现将我院2011~2018年收治确诊的23例女性生殖器结核病例进行临床分析。
1 临床资料
1.1一般资料
本组23例,年龄25~71岁,平均38.2岁。生育年龄患者20例。绝经患者3例。有明确患肺结核病史2例(4.35%)。有结核接触病史1例(4.35%)。其父有肺结核病史。可疑结核病史2例,其中1例6年前患胸膜炎,1例入院前1年因发热咳嗽2月,外院诊断为肺炎。
1.2临床症状及体征(见表1)
表1  23例生殖器结核患者临床症状及体征
临床表现
例数
百分比(%)
腹痛
13
56.52
腹胀
6
26.08
不孕
7
30.43
发热
4
17.39
消瘦乏力
4
17.39
月经改变
5
21.73
盆腔包块  
12
52.17
附件区增厚
6
26.09
1.3辅助检查
1.3.1超声检查 盆腔囊实性包块14例,盆腔积液6例。内膜毛糙,边缘欠光整4例。
1.3.2 x线检查 23例均行胸部x线摄片,有4例异常,其中提示陈旧性钙化结节1例,提示胸腔少量积液3例。
1.3.3 CT检查或MRI检查 13例行CT或MRI检查,其中6例提示腹膜及大网膜增厚,强化,考虑恶性肿瘤可能性较大。
1.3.4 PPD试验 2例PPD试验强阳性,余阴性。
1.3.5卵巢肿瘤标记物  14例患者行血清肿瘤标记物CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4的检测检查者中CA125升高为12例。其中4例CA125值大于1000u/l。2例HE4值轻度升高。
1.3.6腹穿 6例行腹水检查,均提示渗出液。6例均未找及抗酸杆菌。3例腹水中ADA大于40u/l。
1.3.7 结核感染T细胞斑点实验(T-SPOT.TB) 15例行T-SPOT.TB试验,其中7例阳性。
2 结果
2.1确诊方式 2例发热、下腹痛伴盆腔包块,既往有明确结核病史患者入院后行PPD试验强阳性考虑生殖器结核,抗结核治疗有效。2例经期延长,子宫内膜诊刮病理提示结核。
其余19例均经过剖腹或腹腔镜探查、病理明确诊断。
2.2手术探查
6例考虑卵巢恶性肿瘤行剖腹探查术。6例考虑卵巢良性肿瘤行腹腔镜检查、7例考虑不孕症行宫腹腔镜联合检查。宫腔镜下了解宫腔形态,子宫内膜情况,两侧输卵管开口情况,对异常发现行子宫内膜活检。腹腔探查盆腹膜、大网膜、肠管、肝脏等脏器情况,检查子宫、双附件情况。检查有无盆腹腔粘连、积液。

表2   19例生殖器结核手术探查情况
特点
例数
百分比(%)
腹盆腔腹膜结节病灶
8
42.10
大网膜及肠管表面结节病灶
4
21.05
双侧输卵管受累
11
57.89
单侧输卵管受累
3
15.79
卵巢受累
5
26.32
盆腔积液
8
42.11
盆腔粘连
13
68.42
盆腔包块
12
63.16
宫腔粘连、宫腔形态改变
1
14.28
子宫内膜增厚、絮状
1
14.28
肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis)
1
5.26
2.3手术方式 2例行患侧附件切除,3例行患侧输卵管切除,4例行双侧输卵管切除,2例行全子宫及双附件切除,l例因肠梗阻行部分空肠、部分横结肠切除+断端吻合,余7例取病检组织。术后病理均证实为结核。
2.4治疗 23例患者转入感染科均按正规抗结核治疗。
3 讨论
生殖器结核是全身结核的表现之一。仅次于肺结核,居全身结核的第2位。女性生殖器结核约占全身结核的1.32%,占全部妇科疾病的0.2%-2.0%[1]。多见于20-40岁妇女,也可见于绝经后的老年妇女[2],本文病例年龄平均为38.2岁,绝经后发病者占13%。生殖器结核临床症状、实验室检验、影像学表现均缺乏特异性,目前尚无明确早期诊断FGTB的实验室指标[3]。极易造成误诊,本文中误诊率高达83%。总结原因对结核病警惕性不高,临床思维较局限,过度依赖影像学结果,对CA125异常升高的误判。
本文中6例患者盆腔包块伴腹水,同时CA125异常升高,B超、CT高度怀疑卵巢恶性肿瘤。经剖腹探查及病理确诊为结核。盆腔结核疾病发展不同时期的病理表现多样,超声图像呈多样性,且与合并腹水的晚期卵巢癌不易鉴别[4]。文献报道B超诊断盆腔结核准确率约为40%-50%[5]。近年有报道超声造影能有效提高盆腔包块诊断及鉴别诊断的能力[6]。  国内学者提出高密度腹水,系膜及网膜多呈“网膜线征”及“放射状”改变为结核性腹膜炎的 CT 表现特征[7]。本文中6例病例CT或MRI均提示腹膜及大网膜增厚强化与文献报道符合。
本文中14例患者行血清肿瘤标记物检测。其中CA125升高为12例。4例CA125值大于1000u/l,2例HE4值轻度升高。文献报道生殖器结核患者血清CA125多数升高。有报道血清 CA125 联合 HE4 、 CA72 - 4等肿瘤标记物有助于卵巢良恶性包块鉴别[8]。本文中6例腹水检查中3例腺苷脱氨酶(ADA)大于40u/l,文献报道 ADA 诊断结核性腹膜炎特异性为 95.4%,敏感性为 58.8%,当ADA大于40u/l更有诊断意义。当机体的细胞免疫被激活时,如患结核病时,T淋巴细胞数目增加,导致ADA表达水平升高。ADA在T淋巴细胞的增殖和分化中起到重要的作用[9]。研究表明,结核患者、包括菌阴肺结核患者血清ADA水平显著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[10]。尽管ADA水平在结核病患者体内较正常人高,但ADA不能够作为区分结核感染部位的指标[11]。另有研究认为TB - Ab IgG 阳性支持结核性腹膜炎的诊断。 T - SPOT- TB 为一种新的酶免疫检测方法,目前广泛用于结核杆菌感染的检测,具有灵敏度高,特异性强,操作简单,需时少等优点。本文中15例行T - SPOT- TB试验,其中7例阳性。
生殖器结核也是造成女性不孕症的原因之一,文献报道约5%~10%的不孕症囚生殖道结核引起,最高可达17%[12]。不孕是女性生殖器结核最常见的症状之一。本文23例中不孕7例,占30%。对于输卵管不通或月经过少的不孕症患者,要注意排除结核。尽早行诊刮、HSG及宫腹腔镜联合手术,以便早期确诊,早治疗,改善生育结局。
腹腔镜检查成为盆腔结核目前最直观、最快速、最准确的形态学诊断方法。通过腹腔镜可以清楚地观察到盆腹腔脏器或盆腹膜表面情况、有无盆腔粘连、腹水、包裹性积液等。腹腔镜检查加组织活检是诊断盆腔结核的有效方法[13]。尤其当结核与恶性病变难以区别时,腹腔镜检查可避免不必要的开腹手术。
综上所述,随着结核病发病率上升及耐药结核患者增多,我们需加强对女性生殖器结核病的认识,详细了解病史,不断改进实验室检验技术,提高影像学分析能力,借助腹腔镜检查优势提高诊断率,降低误诊率。规范治疗,使女性盆腔结核患者获得生殖健康。
参考文献
[1]Namavar Jahromi B,Parsanezhad ME,Ghane-Shirazi R.Female genital tuberculosis and infertility[J].Int J mnecol Obstet,2001,75(3):269-272.
[2]谢幸.妇产科学第9版.北京:人民卫生出版社,2018:258.
[3]HARDIK U,BHAGYA S,AKSHAY Dw,et a1.Hysterosal—Pingography and uItrasonography findings of female genitaltu—bereulosis[J] .Diagn Interv Radiol,2015,21(1):10—15.
[4]吴凯宏,肖格林,余水全,等.MSCT 联合 MRI 对女性盆腔结核诊断分析[J].中国 CT 和 MRI 杂志,2016,14(3):94-95.
作者简介:
陆文睿(1987-),女,汉,安徽人,住院医师,硕士,主要从事妇产科工作。

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