妊娠期血液高凝状态与产科并发症

发表时间:2019/8/16   来源:《中国保健营养》2019年第3期   作者:都成丽
[导读] 一般来说,机体存在纤溶、凝血两种状态,而这两种状态的发生过程对于侵入滋养细胞、胚胎着床以及形成胚胎具有重要的现实作用。妊娠期引发血液高凝状态的主要因素有:①促凝因子水平提高;②纤维蛋白溶解下降;③自然形成的抗凝物质水平降低。
(简阳市妇幼保健院  四川简阳  641499)
【中图分类号】R473.32      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484(2019)03-0095-02
1 妊娠期血液高凝状态的发生
一般来说,机体存在纤溶、凝血两种状态,而这两种状态的发生过程对于侵入滋养细胞、胚胎着床以及形成胚胎具有重要的现实作用。妊娠期引发血液高凝状态的主要因素有:①促凝因子水平提高;②纤维蛋白溶解下降;③自然形成的抗凝物质水平降低。其中PS、PC、抗凝血酶Ⅲ以及其他抗凝因子的变化是不均衡的,其中PS会降低一半左右,而PC与AT-Ⅲ则处于稳定状态,凝血因子XI与高半胱氨酸则会出现增加的趋向,由于上述两种及两种以上因素相互作用的影响,使得形成血液高凝状态。
大多数反复流产的患者会出现胎盘发育不良以及血管内微血栓,该类患者一般在未怀孕时就存在高凝趋向,在流产之前发生凝血因子障碍,等到孕周到达4-6w时,孕妇机体蕴含丰富的凝血素;等到8-11w时,机体前列环素减少,两项数值发生变化使得血小板积聚、血管痉挛,从而引发胎盘坏死、微血栓。在流产发生前,纤维蛋白肽A与PC的下降水平表明已经激活了凝血状态。
根据相关临床研究数据表明,FIB分布异常与异常妊娠相关,理论依据充分。纤维蛋白沉积在绒毛中,使得接触了母体异源性组织,其中存在许多凝血因子产物。这些因子中的内皮细胞可能存在凝血酶,促使形成凝血倾向,而正常的绒毛便存在于该状态中。有的细胞因子的存在会降低内皮细胞的抗凝活性,使得形成SFM和凝血酶,同时SFM容易使得D二聚体积聚,使得血液粘滞度提高,而纤维蛋白沉淀物质则会在内皮细胞表面生成,使得毛细血管床的营养输送与氧气输送受到阻碍,促成区域缺血。在初期只能查看到覆盖的内皮细胞,等到病情逐渐发展才能查看到典型的血管梗死与血管阻塞。
2 诱发血栓的不良因素
诱发血栓的不良因素包括遗传性、获得性两种。其一:遗传性因素,如PS、PC、抗凝血酶Ⅲ等;基因突变引发的高凝状态:FVL基因突变、PAI-1的4G/4G突变、PT-G20210A、MTHFR(C677T)等;其二:获得性因素,APS和APC-R,APS属于机体免疫性疾病,所有由于aPLa引发的临床体征均称为APS,临床表现为胚胎停育/流产、静脉血栓、动脉血栓、血小板减少。根据相关临床研究表明,1例患者PS缺陷、FVL基因突变、抗β2-糖蛋白I抗体、抗心磷脂抗体、aPS等抗体呈现阳性,同时发生了血小板减少、大脑缺血性梗塞、髂骨静脉血栓、胎儿停育/流产(复发性)等体征。由此表明,遗传性、获得性两种因素在相互作用之下会导致机体出现血流动力学的变化,引发血栓。所以,存在反复不孕史、静脉血栓史的患者必须评估血栓形成趋向。
3 APS——获得性血栓形成趋向
APS是一种机体免疫疾病,由于aPLa引发的临床综合症,会导致机体血小板减少、形成静脉血栓、动脉血栓。

在临床产科,APS的发生与反复流产、PGR、早产、妊高症、死胎等因素息息相关。aPLa介导使得血液高凝状态形成,引发多发性胎盘梗塞、胎盘血栓以及血管病变,使得胎盘功能障碍也是引发上述疾病的病理因素。
aPLa是异源性机体抗体,其中包含aPS、抗心磷脂抗体、APA、狼疮抗凝固因子、aPE等。aPLa能够与粘多糖、核酸、磷脂蛋白复合物以及磷脂直接发生反应,同时可以通过抗原间接性的影响凝血机制:PS、PC、钙结合蛋白V、凝血酶原、HK、β2-糖蛋白I、XI因子、LK、蛋白复合物、激肽释放酶原等。aPLa会在多方面影响凝血状态,包含与凝血息息相关的细胞成分、体液成分。
就APS患者来说,其中一半以上的患者存在遗传性凝血蛋白调节缺陷,例如:PT-G20210A缺陷、FVL、PS、PC、脂蛋白(a)、PAI-1、高半胱氨酸血症(遗传性)等。此外,还有一些患者,没有凝血调节障碍,所以有的患者会表现出无症状或者少数症状。APS患者的PT-G20210A明显比正常孕妇高,还会存在FVL或者PT-G20210A和PAI-1一并存在的情况,APS患者该类情况明显比正常患者严重。在遗传性血栓形成趋向的检测中,能够有效区别aPLa抗体呈现阳性的患者是否会发生APS以及其危险程度,具有重要的临床意义。
4 遗传性血栓形成趋向
遗传性因素是导致母体栓塞的重要诱发因素,也和部分妊娠不良结局相关。该类患者临床表现为凝血系统、抗凝机制等存在缺陷,其中45岁以下群体发生血栓的占据总体的11%。临床常见且临床意义显著的是PT-G20210A突变以及混合型FVL突变。虽然PT、混合型FV、纯合型FV基因突变临床不多见,但是导致血栓形成趋向偏高。
4.1活性蛋白C抵抗
该类型是临床常见的遗传性形成因子,也是导致静脉血栓的主要原因。该类型的发生率为5%左右,深静脉血栓的发生率高达一半以上,而高凝状态则在12%-65%区间内。对于正常的机体抗凝系统来说,活性蛋白C将活化的Ⅷ因子、Ⅴ因子进行水解灭活从而使得抗凝发挥作用,而体外抗凝活性则体现在活性蛋白C加入之后,患者的APTT明显变长。根据临床研究表明,对于血栓患者,采用纯化活性蛋白C,但是没有使得APTT变长,这类表现称为活性蛋白C抵抗。其引发因素为FVL基因突变,导致活化V因子在其中的反应减弱。而一场的V因子无法与活性蛋白C有效的联合,增加了不可逆的促凝活性,从而引发血栓。
4.2PT-G20210A
临床常见的常染色体病变,多发于白人群体,与FVL的发生概率一致,血凝血酶的前体为凝血酶原,其基因3’UT20210核苷A进行G-A的转换,使得凝血酶原的水平上升,出现血栓趋向。同时,由于多重因素的影响,一定程度加大了心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓的危险因素。因为该病症较为常见,因此存在形成趋向的患者,可以进行PT-G20210A基因突变的检查。

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