股骨颈骨折行全髋关节置换术前外侧与后外侧入路的对照研究

发表时间:2019/8/13   来源:《中国医学人文》2019年4月4期   作者:施文军 项东全通讯作者
[导读] 对比股骨颈骨折患者行全髋关节置换术时选用平卧位前外侧、侧卧位后外侧入路时的疗效。
    施文军 项东全通讯作者
  
  (山西省大同市第五人民医院;山西大同037006)
  摘要 目的:对比股骨颈骨折患者行全髋关节置换术时选用平卧位前外侧、侧卧位后外侧入路时的疗效。方法:选取行初次全髋关节置换术治疗股骨颈骨折患者68例,采取平卧位前外侧入路34例(A组)、侧卧位后外侧入路34例(B组)。记录两组手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后Harris评分、术后脱位率及并发症情况。结果:随访6-26个月,两组手术时间、切口长度比较差异无统计学意义;两组术中失血量、术后引流量、Harris评分比较差异有统计学意义。结论:平卧位前外侧入路与侧卧位后外侧入路比较,具有出血少、术后恢复好等优势。
  关键词:股骨颈骨折;髋关节置换术;手术入路
  股骨颈骨折是老年三大常见骨折之一,究其原因是存在着不同程度的骨质疏松、老年患者神经肌肉及协调性下降等。对于该骨折患者,采取闭合复位内固定术还是髋关节置换术,全髋关节还是单纯股骨头置换术,学术上一直存在着争议。全髋关节置换术手术入路的选择更是学者争论的焦点,就我科行手术时入路选择的问题,现报告如下。
  一、资料及方法
  1. 临床资料:2016.2-2019.2我院骨科手术治疗股骨颈骨折行全髋关节置换术患者68例,男29例,女39例,平均年龄56.8岁;致伤原因:交通事故伤8例,坠落伤9例,摔伤51例;随机分为两组,取平卧位前外侧入路34例(A组)和侧卧位后外侧入路34例(B组);手术时机6-14天,待生命体征及合并伤平稳后进行,血压和血糖控制到安全范围后再进行手术,术前行X线及CT三维重建检查。
  2. 手术方法:由同一组医生进行手术,(1)全麻后,取平卧位,采用Watson-Jones入路,切口起于股骨大粗隆上3-4cm,沿股骨干向远端延伸7-8cm,切开阔筋膜张肌,向近端切开臀中肌,自大粗隆向前剥离到股骨颈方向,显露髋关节前关节囊,切除部分前关节囊,摆锯自小粗隆上2cm切断股骨颈,内收外旋髋关节取出股骨头,清理髋臼及髋臼缘骨赘,在外展40°、前倾5-10°方向下依次刨除髋臼软骨至软骨下骨均匀渗血,冲洗髋臼,按安全角度安装髋臼假体;充分内收外旋患肢,显露股骨颈,开口器贴近大粗隆外侧壁开口,确保假体位于髓腔中心,保持10°前倾角用髓腔挫扩髓,安装合适尺寸的股骨柄,复位试颈部长度,牵引、内收外旋活动,观察无脱位倾向后,大量生理盐水冲洗伤口,放置引流管,关闭切口。(2)全麻后取健侧卧位,采用改良Gibson入路,起自大粗隆后上方3-4cm,向远端至大粗隆下7-8cm,切开髂胫束,内收内旋髋关节,显露大粗隆及臀中肌,紧贴大粗隆切断梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌,显露髋关节后关节囊,切开关节囊,用电锯将股骨颈截断,屈髋内收内旋髋关节取出股骨头,髋臼和股骨颈处理同前外侧入路。
  3.术后处理:所有患者术后将患肢外展中立位,穿“丁”字鞋防止关节脱位,术后开始做踝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩锻炼,术后常规抗凝7-14天,术后1-2周开始助行器辅助行走。
  4.观察指标及疗效评价标准:记录患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量;进行髋关节Harris评分,由疼痛、行走、关节活动度及功能四个方面,共100分,>90分为优,80-89分为良,70-79分为可,<70分为差;记录术后并发症及髋关节脱位率。


  二、结果
      所有病人均获随访,平均随访时间18.2月;平均手术操作时间:A组为84.6±10.7min,B组为90.1±12.5min。平均手术切口长度:A组为9.6±1.8cm,B组为10.1±2.3cm。术中失血量:A组268.2±81.4ml,B组387.5±107.7ml。术后引流量:A组310.9±95.3ml,B组491.9±100.6ml。术后三个月Harris评分:A组优19例,良7例,可6例,优良率81.2%;B组优19例,良7例,可6例,优良率81.2%。术后脱位B组发生2例(5.8%),A组未发生脱位。术后主要并发症包括:肺部感染2例,泌尿系感染1例,坐骨神经损伤1例,下肢不等长2例,随访期间未发现假体松动、脱位、下沉、感染等。采用SPSS16.0统计软件分析处理,两组手术时间、切口长度比较差异无统计学意义;两组术中失血量、术后引流量、Harris评分、术后脱位率比较差异有统计学意义。
  三、讨论:
  老年股骨颈骨折是三大常见骨折之一,一半左右为囊内骨折,为患者行股骨头置换还是全髋关节置换手术的选择上仍存在在争议,应当结合患者年龄、骨折移位程度、内科疾病、术后生活质量要求、手术风险预测等综合分析再做评估。目前多数学者认为全髋关节置换结果优于股骨头置换,而人工股骨头置换术适合于高龄或全身状况较差患者。全髋关节手术的适应症[1]有:1.年龄在60-75岁之间股骨头骨折,现在年龄范围根据患者实际情况及预期寿命有所放宽;2.髋臼破坏重或有明显退变;类风湿性关节炎;关节强直;股骨头无菌性坏死;髋关节骨性关节炎;陈旧性股骨颈骨折等。
   全髋关节置换术存在多种手术入路,各有其优势和不足,随着医学技术、医生临床经验、患者对生活质量和预后需求提高,微创手术成为发展主流,具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势的入路逐渐被越来越多学者认识和推荐。常见的手术入路[2]有:1.前方入路:优点为:利用肌肉间隙,不分离和切断肌肉肌腱,减少周围软组织损伤,术后脱位率低;缺点为:过度用力外旋可导致膝关节、踝关节韧带损伤,甚至骨折,对于关节发育不良、畸形、关节囊挛缩患者松解显露范围有限,易损伤股外侧皮神经、旋股外侧血管。2.前外侧入路:优点为:暴露过程出血少,操作安全简便,创伤小,不切断臀中肌及股外侧肌,损伤重要血管、神经发生率低,暴露充分,脱位率低,术后恢复快等;缺点为:学习曲线较长,在肥胖及肌肉发达男性手术难度增大,少部分需要切开臀中肌,术后出现步态异常。3.后外侧入路:优点为:髋臼显露充分,易于把握前倾角、操作空间大,髋臼准备充分;缺点为:常需要切除短外旋肌群,极易造成术后髋关节后脱位,出血量大,有损伤坐骨神经可能。
  我院行全髋关节置换术时常用前外侧入路和后外侧入路,通过两组入路的临床比较,我们认为前外侧入路具有切口小、出血少、疼痛轻、髋关节脱位率低、术后恢复快、患者满意度高等优点,值得临床推广应用,但竖着需要对手术技术有充分认识才能保证手术的疗效,本研究样本例数少、随访时间短,远期疗效有待于大样本随访总结。
  3、参考文献
  [1] 周加平等. 微创人工全髋关节置换术手术入路研究现状.骨科临床与研究杂志.2017,5(2):186-188.
  [2] 吴国锋等. 全髋关节置换前方直接入路与后外侧入路术后早期疗效比较.Journal of Practical Orthodontics. 2016,22(12):1062-1064.
  
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