神经内科医师应重视脑血管疾病的血管内治疗

发表时间:2019/8/13   来源:《中国医学人文》2019年4月4期   作者:杨容
[导读] 治疗脑血管疾病的方法极为复杂并且极少数有效。
    杨容
  (四川省遂宁市安居区人民医院内一科;四川遂宁629006)
  摘要:治疗脑血管疾病的方法极为复杂并且极少数有效。随着医学研究,人们对脑血管疾病的进一步了解以及神经放射学、神经药理学等其他相关学科的发展,出现了更多较为完善的治疗方法,其中便包括了脑血管疾病的血管内治疗,它具有安全、操作简单、起效快等优点[1]。现在介入放射治疗技术的重要组成部分就是血管内治疗技术。
  关键词:脑血管疾病;血管内治疗
  Objective: The methods of treating cerebrovascular diseases are extremely complex and few of them are effective. However, with the further understanding of cerebrovascular diseases and the development of other related disciplines such as neuroradiology and neuropharmacology, more and more perfect treatment methods have emerged, including endovascular treatment of cerebrovascular diseases. It has the advantages of safety, simple operation, quick onset and quick curative effect. [1] Now an important part of interventional radiotherapy technology is endovascular therapy technology.
  Key words: cerebrovascular diseases; endovascular treatment
  引言: 在治疗神经系统疾病时使用血管内治疗法的时间较晚,主要是由神经外科医生实施并运用于动静脉瘘、动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形等疾病的治疗。神经内科医生不得不介入血管内治疗的原因主要是缺血性脑血管病对溶栓治疗时间窗的要求。后来神经内科医师使用超选择性脑动脉内接触性溶栓后进行的经皮血管成形支架、成形术等治疗需要医生更高水平的技能。目前脑血管疾病发病人数逐渐增多,血管内治疗更加成为每个神经内科医师需要掌握的治疗方法,以此满足患者对生存质量及治疗水平的要求。血管内治疗其中包括很多技术。以下是神经内科医师常用的血管内治疗方法:
  1 超选择性脑动脉内接触性溶栓治疗   
  美国及欧洲的中风诊断治疗指南使溶栓治疗使用的药物及时间窗有了明确的标准。超选择性脑动脉内接触性溶栓治疗的优点时在发病时间3小时之内能够降低并发出血的几率并且使中风导致地致残率及死亡率极大程度地降低。如果神经内科医生要选用超选择性脑动脉内接触性溶栓治疗, 那么主要适用的状况有以下几点[3~6]: ①发病地时间在6小时以内,在发病时间延长到48小时后可以进行基底动脉溶栓;②检查患者有无梗死及出血,检查方法:CT或 MRI 检查;③通过血管造影找到颅内血栓的部位;④血压范围:SP<210 mmHg, DP<110mmHg, 不宜过高,使用133 Xe-SPECT 检查大脑中动脉卒中患者的脑血流( Cerebral blood flow)残余量不应小于15ml/100g/min。尿激酶、rt-PA 等是超选择性脑动脉内接触性溶栓治疗中常见的药物。目前有人建议经皮血管成形术与支架成形术同时对患者进行治疗,目的是避免血管在溶栓后再次出现闭塞的情况。
  2 经皮血管成形术和支架成形术
  如果要进行经皮血管成形术和支架成形术,应该达到以下标准[7,8]:①使用血管造影发现血管狭窄不小于70%; ②两方面达成一致,即血管造影显示的病变部位与临床表现的部位; ③患者经过药物治疗后病情没有好转;④多种疾病同时发生可能有致残的几率; ⑤切除颈内动脉的内膜后动脉再次变窄;⑥颈内动脉分叉的位置较正常情况高;⑦放射性损伤造成的颈内动脉狭窄; ⑧动脉狭窄的距离较长。如果患者发生了急性期脉管炎,则不能进行经皮血管成形术和支架成形术。因为此类治疗的适应症状较为广泛,目前神经内科治疗可逆性缺血性神经损伤(RIND) 、症状性颅内(外)动脉狭窄、短暂脑缺血发作(TIA)等主要运用的是经皮血管成形术和支架成形术。
  3 静脉窦逆行灌注
  Frazee在1998年首先提出静脉窦逆行灌注[9]。他认为可以利用脑缺乏瓣膜并且脑有丰富的侧支循环,所以如果大脑中动脉发生了病变,为了支持营养神经细胞可以向脑组织逆行输送血液以及保护液,大脑静脉系统是输送的途径。Frazee进行动物实验证明了该方法具有保护神经的作用。
  4  血管内治疗的发展较快,现在已经在某些方面得到效果:
  4.1 脑动脉瘤:以下情况的患者可以进行血管内栓塞治疗:①患者接受手术,探查夹闭没有成功;②病人处于不能接受麻醉及手术的状况;③患者动脉瘤发生破裂导致出血后状况差,不能保证手术的安全; ④海绵窦段动脉瘤一类的动脉瘤存在的部位不利于进行手术,或基底动脉分叉部动脉瘤一类的处于较深的重要功能区的位置;⑤动脉瘤硬化或者手术夹闭后又增大的较为特殊的动脉瘤; ⑥不接受手术治疗的患者。为避免再次出血以及闭塞治疗后的动脉瘤,栓塞治疗可用于动脉瘤破裂出血的急性期,同时应高度重视有无脑血管痉挛情况在动脉瘤出血后发生,一旦发现就应该立即采取处理措施从而提高治愈率。
  4.2 Galen静脉瘤:这类疾病常见于儿童,尤其是婴幼儿,偶尔有成人发病。静脉发生继发性球形扩大的原因是正常的脑动脉与Galen静脉交汇。

这类疾病主要引起阻塞性脑积水、经短路回流心脏、病变大量盗血、右心扩大还可能发生蛛网膜下腔出血,造成上述症状的主要原因是扩大的Galen 静脉压迫大脑导水管。治疗Galen静脉瘤的方法是运用微导管注射NBCA到供血动脉,达到栓塞供血动脉的目的,还可以堵塞瘩口,堵塞方式:可脱性球囊。但是,因为会有正常的脑深部静脉回流到肿瘤腔中,所以不能将其栓塞掉,当然为了防止Galen静脉瘤破裂造成大出血的情况发生也不能栓塞回流的大脑镰窦或直窦。
  4.3 外伤性颈动脉海纬窦瘘:颈内动脉与海绵窦因为颅底骨折动静脉发生了异常的沟通导致海绵窦接收了颈内动脉直接注入的血,是一种动静脉畸形疾病。众多治疗法中在堵住瘩口以及保持颈内动脉通畅两方面都能发挥效果的是经颈动脉或股动脉入路的可脱性球囊治疗,治疗瘩口的前提是患者的侧颈内动脉闭塞,因此需要了解患者前后交通动脉的情况,主要的试验与检查:交叉造影、患侧颈内动脉闭塞试验,在证明前后交通动脉在良好地循环以及患者能接受闭塞试验后才能够进行闭塞颈内动脉。如果在治疗时,不能经过动脉, 那么栓塞入路可选择经眼上静脉。采用微弹簧圈进行栓塞主要用于瘩口过小而导致球囊不能进入瘩口以及病人的状况不符合做闭塞颈内动脉的情况。如果要采用此种治疗方法,应该满足以下条件: ①患者的蛛蛛网膜下腔发生出血情况;②病人发生盗血,最后引起缺血性中风;③患者出现大出血的情况;④皮层静脉接受异常的静脉引流的血而使脑出血及静脉高压的概率增加。
  现在已经有一部分医院在实施超选择性脑动脉内接触性溶栓治疗,解决了很多治疗弊端,如全身用药导致的出血、血管是否再通等疗效不能及时观察、选择性较低[10]。经皮血管成形术和支架成形术在未来的治疗上有很大的优势,目前缺血性脑血管病存在以下问题: ①再次发生缺血性卒中几率很高; ②在缺血性卒中的患者中,大部分是因为来自心脏以及来自颈内动脉的颅外血栓引起的血管阻塞;③人们以往不重视脑梗塞的另一个发病原因:血管狭窄,即动力型脑梗塞,只是对血管闭塞导致的脑梗塞更为关注。如果在神经内科运用经皮血管成形术和支架成形术,这些问题将会很好地解决。现在用于血管内治疗的材质、设备逐渐变得先进,保证了患者在治疗过程中血管不会受到损伤,极大程度地降低了栓子掉落的几率。神经内科医生同神经外科的医生一样掌握血管内治疗技术对治疗缺血性脑血管病疗效的提高以及缺血性脑血管疾病的复发率以及致死率的降低都能发挥作用。所以我们神经内科的医师应该重视血管内治疗,并且在临床上广泛使用。但是目前神经内科在运用血管内治疗的过程中还存在着很多问题,需要神经内科医生在实践中分析问题、解决问题,最后让血管内治疗技术有更长远的发展,满足患者及社会对神经内科的更高要求。
  参考文献:
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  [10] Gomez C R, Misra V K, Campbell M S , et al. Elective stenting of symptomatic middle cerebral artery stenosis[J] . AJNR, 2000,21: 971-973.
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