急性心衰合并多脏器功能障碍的诊治

发表时间:2019/8/13   来源:《中国医学人文》2019年4月4期   作者:刘洋
[导读] 在21世纪,心衰这一疾病,已经成为一项全球性的公共卫生问题。
    刘洋
  (蒲江县人民医院重症医学科;四川成都611630)
  一、心衰发病及预后
  在21世纪,心衰这一疾病,已经成为一项全球性的公共卫生问题。据统计数据显示,仅在中国,2003年至2013年的心衰发病率就已经从0.9%上升到了1.3%。并且,不管是在国外还是在国内,都有有效数据表明,心衰的发病率会随着患者年纪的增加而上涨。在患者的心衰疾病被确诊之后,其生存率也会随着疾病确诊时间的延长而随之降低。
  近30年以来,治疗慢性心衰的医学手段也在不断进步。现目前,较为有效的手段和药物有:RAAS阻断剂、交感肾上腺素能系统阻滞、相关医学器械。这些医学领域中的进步,以及科技领域中的进步,在后期的临床应用中,可以看到对于降低心衰患者的猝死风险,和改善
  
  心衰患者的左室收缩功能,有着显著的效果。
  可是,对于治疗急性心衰,却没有更新的治疗方式。据统计数据显示,急性心衰的患者在出院之后,六个月之后的死亡率达到了10%,一年以内的总死亡率也快要接近33%。
  二、急性心衰表现类型和病因
  1、急性心衰的类型:心衰的类型主要分为两类,第一类是左室收缩功能异常,(收缩性心衰HFrEF);第二类是左室舒张功能异常,(舒张性心衰HFpEF)。
  2、急性心衰的病因:心衰的病因也根据不同的心衰类型,分为两种:第一种,左室收缩功能异常的心衰病因,为缺血性心肌病、扩张性心肌病、瓣膜的异常;第二种,左室舒张功能异常的心衰病因,为冠心病、高血压、肥厚、限制性、浸润性心肌病、瓣膜狭窄、老年以及慢性肾病。
  3、急性心衰的临床表现:其临床表现形式主要分为三种,第一种,表现为容量超负荷,也被叫做肺和/或体循环淤血;第二种,表现为心输出量显著降低,也被叫做低血压、肾功能不全和,又或者被叫做休克综合症;第三种,表现为患者同时存在液体超负荷现象和出现休克症状及体征。根据临床经验表明,第二种和第三种情况更加严重,并且,有第二种和第三种临床表现的患者,在急性期的死亡风险更加大。所以,其在住院期间的治疗目标主要是以减少淤血表现、增加心排血量和减少终末器官损伤为主。
  三、急性心源性呼吸衰竭
  急性心源性呼吸衰竭的患者,有极大可能还患有收缩性心衰,又或者可能患有舒张性心衰。
  如果是患有收缩性心衰的患者,那么其病症主要为心脏扩大,泵功能出现问题,从而导致患者的心排血量减少。而后产生的影响为:患者的左室收缩末参与血量增加,左室压力增高,左房、肺静脉压力增高,最终出现肺水肿现象。
  如果是患有舒张性心衰的患者,那么其病症主要为左室肥厚,从而影响左室顺应性不良,影响舒张功能(特别是患有高血压急症时),外周阻力变大。尤其是患有主动脉瓣狭窄的患者,左室受到的压力会变高,并且容量不一定会变大,左房和肺静脉压力变大,最终也会出现急性肺水肿现象。
  针对急性呼吸衰竭现象,如何做相应的处理呢?换句话,面对急性肺水肿现象,该怎么解决?1、去除容量负荷:①不管心衰的病因是什么,在治疗时应该首先要采取静脉利尿,这样一来可以及时的改善患者在发病时出现的呼吸困难和低氧痛苦;②如果患者的主动脉瓣狭窄
  
  伴,并且在容量也超负荷的情况下,需要小心利尿;③如果是以下病症导致的肺水肿情况,那么静脉利尿依旧有效:高血压急症、急性主动脉、二尖瓣返流。但前提是,患者的肺水肿现象并没有显著的容量超负荷情况。2、减轻心脏后负荷:①在患者的治疗早期,可以采用硝普钠,其作用主要是重症高血压、急性二尖瓣/主动脉瓣的返流;②还可以使用硝酸甘油,这一药物适用于心肌缺血的患者,或者利尿剂效果不理想的患者;③可以使用钠西立肽,但是,一般情况下不建议常规应用。3、辅助无创通气:①是由于对于呼吸窘迫的患者,呼酸和后,或者给氧后依旧持续低氧状态的患者。或者没有紧急插管的指征,以及没有无创通气禁忌症的患者;②荟萃分析和随机对照试验:可以适用于对辅助无创通气,来改善呼吸窘迫、酸中毒、高碳酸血症、心率、减少插管情况的患者,但是这对患者的预后情况有一定的影响。4、气管插管机械通气。5、高流量面罩给氧:这一方法适用于不需要无创通气和气管插管的患者。但是对于那些无低氧证据的患者,不是很适宜使用常规给氧的方式,因为这一方法容易是他们的血管收缩,降低心排血量。
  综上,对急性呼吸衰竭的处理是一种综合性治疗,首先,应该去除容量负荷,减轻心脏后负荷;接着,辅助无创通气疗法,再气管插管进行机械通气;最后,用高流量面罩为患者给氧。所以,面对急性肺水肿现象要采取综合性的治疗手段。
  四、急性心源性肾损伤
  在临床上,重症的心衰疾病将会引起急性心源性肾损伤,比如说,常见的有心肾综合征。急性心衰,一般情况下所对应的综合征为1型心肾综合征。1型心肾综合症,是因为病患的心排血量急促减少,其静脉的压力增高,导致了肾脏灌注降低,从而导致了肾损伤。而慢性心衰患者,在病情急性甚至加重时,更加容易出现肾损伤。针对此类现象,肾功能的损害可以由RAAS系统激活、氧化应激与免疫介导所造成。
  五、急性心源性肝损伤
  心源性肝损伤也是急性心衰可能造成的后果之一。特别是,既往病史存在有肝淤血的慢性充血性心衰患者,当他们急性心衰发作时,其肝脏不但会产生淤血,还会出现低灌注现象,最终导致缺血性肝病。
  严重急性心衰一旦发作,将会引起急性的多脏器功能受到损伤。在临床上,最常见的后果就是致死性呼吸窘迫、急性肝、肾功能障碍。急性心衰的住院率和死亡率在近几年一直居高不下,这也成为了医护人员预测患者预后情况的独立风险因素。
  针对该疾病的主要治疗措施,一般为增加心排血量,采用利尿剂尽可能减少多脏器的瘀血,以期能恢复各器官的功能,从而达到控制死亡率的目的。
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