糖尿病周围神经病变治疗进展

发表时间:2019/6/27   来源:《中国保健营养》2019年第2期   作者:全思怡1 姚平2
[导读] 【摘 要】糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一,严重的影响着患者的日常生活,临床上常用的治疗方法包括控制血糖、调节脂代谢、营养神经、改善微循环等,本文就目前DPN的治疗方法作一综述。
(1.湖北民族大学  湖北恩施 445000;2.湖北民族大学附属民大医院内分泌科  湖北恩施 445000)
【摘  要】糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症之一,严重的影响着患者的日常生活,临床上常用的治疗方法包括控制血糖、调节脂代谢、营养神经、改善微循环等,本文就目前DPN的治疗方法作一综述。
【关键词】糖尿病;周围神经病变;治疗
【中图分类号】R587      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484(2019)02-0216-02
 

糖尿病(DM)是一个主要的全球健康问题,影响了超过9%的世界人口[1]。糖尿病及其并发症会对患者的生活质量产生很多负面影响。糖尿病周围神经病变(diabetes peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最严重的致残性并发症之一。研究发现,多达一半的糖尿病患者患有周围神经病变。近年来,随着全球临床医学事业的不断发展,涌现不少能明确改善糖尿病周围神经病变症状的治疗方法。本文旨在总结糖尿病周围神经病变的治疗方法,将近年国内外研究进展作综述。
1 生活干预
糖尿病周围神经病变严重影响着糖尿病患者的生活质量。有研究表明[2],有氧运动及抗阻力运动可有效改善胰岛素敏感性,并能有效改善神经纤维脱髓鞘、轴突变性及再生从密度,从而改善神经传导功能及神经传导速度。有氧运动最常见的为慢跑,骑自行车,抗阻力运动有俯卧撑、举哑铃等。
糖尿病周围神经病变可引起本体感觉差,行走速度慢,歩长缩短、肌力下降,静、动平衡控制欠佳。DPN患者较普通人更易发生跌倒、摔伤,严重者可致骨折,而平衡训练则在这方面发挥着关键作用。Hung, E等人在研究中发现,平衡训练、跑步机训练、强化训练,均可在一定程度上使得DPN患者的静态姿势控制得到改善。有研究表明[3],低维生素D水平与65岁糖尿病患者患DPN的几率正相关,且可作为该人群DPN的预测指标,故65岁以上的DM患者常规补充维生素D是有效预防DPN的措施。
2 病因治疗
2.1 控制血糖,严格控制血糖是延缓DPN的进展的重要策略。也有学者认为[4],血糖的迅速和大幅度降低可能导致急性疼痛性神经病。同时有研究表明,一天之内血糖波动幅度增加是DPN的独立危险因素[5]。在预防DPN并发症方面,尽管强化血糖控制并不比2型糖尿病的标准控制更能预防足溃疡,但它能预防下肢截肢,强化血糖控制需严密监测血糖,预防低血糖发生风险。积极控制血糖,降低糖化血红蛋白、降低血糖波动可有效控制DPN的发生发展。
2.2 降压、调脂,高血压、高血脂是DPN发生的相关危险因素,选用合适的降压药,调脂药物能有效避免心脑血管意外。在DPN患者选用降压药时,可选用钙离子拮抗药、血管紧张素Ⅱ-1型受体拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂钙通道阻滞剂,以上药物不仅可控制血压,且均可在一定程度改善外周微循环,研究发现尼莫地平用于DPN患者,在降压同时可明显改善周围神经病变症状,且十分安全。
2.3 改善循环,部分学者研究发现,DPN的发生与糖尿病周围血管病变引起的循环不畅,从而导致神经纤维缺血、缺氧有关。
前列地尔E1是一类常用的血管扩张剂,通过激活多种酶的活性,抑制平滑肌细胞的游离CA+,抑制去甲肾上腺素的释放,从而扩张血管、抗血小板聚集,改善微循环和营养神经,改善神经传导速度。
阿司匹林,通过抑制炎症因子合成,起到抗炎作用,还可调节体温中枢,改善外周微循环,且能够抗血小板聚集,改善血液粘稠度,降低DPN患者心脑血管风险。
盐酸法舒地尔,通过加强蛋白酶的活性,改善内皮细胞功能,改善微血管循环,促进受损神经组织的修复及再生,抑制炎性因子、氧自由基的产生等多个方面治疗DPN。联合小牛血去蛋白效果更佳。
2.4 抗氧化应激,DPN发病机制复杂,而大多数学者统一认可的抗氧化应激为DPN重要的发病机制之一。选择抗氧化药物在DPN患者的治疗中至关重要。
α-硫辛酸,是临床常使用的DPN治疗药物,作为一类氧化剂,能够有效的抑制过氧化机制,并能减轻DPN患者的神经性疼痛。
维生素和微量元素,有大量研究表明[6],维生素C、E、β-胡萝卜素、硒、锌均具有一定抗氧化作用。
依达拉奉,是常见的氧自由基清除剂,通过抑制过氧化保护神经细胞,组织神经损伤。临床应用有效率较高,联合甲钴胺、依帕司他等药物均能提高治疗效果。
2.5 营养、修复神经
甲钴胺,可直接进入神经细胞并修复受损神经,同时也参与轴突的形成。有研究表明,应用甲钴胺的DPN患者1月后肌电图检查结果便有明显改善。
小牛血去蛋白,其主要成分磷酸肌醇寡糖,可改善胰岛素抵抗和能量代谢,能有效改善DPN患者的神经痛及麻木症状,并在改善四肢麻木方面优于甲钴胺。
神经生长因子,国外实验室研究表明[7],神经生长因子治疗可改善DPN大鼠的骨髓感觉神经支配,有利于改善周围性缺血的发生。有研究发现神经生长因子应用于临床周围神经病变患者效果良好,能有效降低患者长期卧床、瘫痪几率。
2.6 调节代谢
依帕司他,改善周围循环,加快神经传导速度;同时可降低DNA氧化损伤标志8-Ohd G,降低氧化应激,从根本上预防神经损伤。
肌醇,肌醇代谢紊乱是DPN的重要发病机制,DPN患者细胞内肌醇含量明显低于普通人,直接口服肌醇能改善神经细胞功能,及神经传导速度。
其他还有糖基化产物抑制剂 (advance glycation end products, AGEs)如氨基胍、己酮可可碱,还有N-乙酰基-L-肉毒碱均在临床试验中获得了较好的疗效。

3 对症治疗
我们发现DPN患者可表现为糖尿病引起的周围神经性疼痛,包括自发性疼痛、机械过敏/异位性疼痛、感觉异常以及明显的热痛觉减退,事实上,这种疼痛对一些患者来说可能导致抑郁症。
3.1 抗惊厥药:
普瑞巴林,在一定程度上能有效改善DPN患者的中、重度疼痛及睡眠情况[31]。临床研究表明,使用普瑞巴林的DPN患者的VAS评分降低幅度优于加巴喷丁,证明普瑞巴林在治疗痛性DPN患者时,镇痛效果更佳。
加巴喷丁,是临床常用的DPN患者常用的抗癫痫药,随着使用时间的增加,药物剂量需不断增加,但不良反应的发生率却并不会因此上升。
3.2 三环类抗抑郁药(TCAs)
阿米替林,现已成为DPN的二线用药,在抗抑郁的同时缓解患者的疼痛不适,镇痛效果优于甲钴胺。国外临床研究表明[8], TCAs或γ-aminobutyric酸(GABA)类似物增加DPN患者跌倒和骨折的风险。此类药物常用的还有丙米嗪及去甲替林,由于该药物的抗胆碱能作用,在老年DPN患者使用时易引起心血管风险,故不轻易使用此类药物,若一线药物效果较差,可选用去甲替林,抗胆碱能效果较轻。
3.3 选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
度洛西林和文拉法辛,能有效能够大脑及脊髓中去甲肾上腺素浓度,用于中枢性镇痛。有研究表明[9],度洛西林临床治疗疗效与加巴喷丁相似,但治疗过程中,度洛西林安全性更高,不良反应发生率较低。
3.4 阿片类镇痛药 ,在多种药物治疗效果较差时,也可选用阿片类镇痛药,如吗啡、曲马多等,该类药物能有效缓解神经痛。但由于该类药物副作用多,有较强依赖性,临床上不推荐常规使用。
4 其他治疗
经皮电神经刺激(TENS),是近年来新型的治疗DPN的方法。该方法通过经皮肤导入限定低频电流,提高局部痛阈,改善轴浆流动,改善微循环,诱导神经纤维的修复。有研究表明,在减轻疼痛方面,单用经皮神经电刺激并不比安慰剂更有效,而且研究都是短期的。我们认为经皮神经电刺激的证据强度较低,且TENS具有多种电刺激方式,具体每种电刺激方式的疗效及安全性尚不明确。
周围神经减压术,顽固性痛性DPN患者,在药物治疗无效时可选用周围神经减压术,常用的手术方式根据神经受累情况分为正中神经、尺神经显微减压术和腓总神经、腓深神经、胫神经减压术。国内多项临床研究表明,该方法可有效缓解麻木、疼痛等神经卡压症状,且能明显降低截肢率。
重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白,有研究表明,DPN患者的发病机制中,免疫损伤起到了一定的作用。在DPN的大鼠的模型中,发现TNF-α存在,应用TNF-α抑制剂重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白可缓解DPN临床症状。
干细胞移植,国外有研究表明[44],应用干细胞或祖细胞治疗DPN可促进肌纤维、毛细血管增生,细胞疗法可选用胚胎干细胞、诱导多能干细胞、骨髓来源单核细胞等。干细胞移植科改善受损神经的传导速度,能有效治疗糖尿病周围神经病变。不同干细胞治疗DPN的具体疗效不相同,需要更大量的临床研究来证实。
其他还有脊髓刺激、物理疗法(温热疗法、寒冷疗法、水疗、光疗等)、红外线治疗仪、高压氧治疗、低频超声等多种辅助治疗方式,均对DPN患者有显著疗效。
综合上述的治疗方案,DPN患者在治疗过程中不能单一使用某一种治疗方案,应针对患者具体情况,制定个性化的治疗方案。联合治疗在各个研究表明效果大部分都是优于单药治疗的。在治疗DPN患者时,缓解症状,延缓病情发展,降低截肢率是首要任务。
参考文献
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