鼻内镜手术治疗内翻性乳头状瘤123例临床观察

发表时间:2019/5/7   来源:《药物与人》2019年1月   作者:吴昊 纳玉萍
[导读] 探究并分析鼻内镜下不同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP)的方法与疗效。

红河州第一人民医院五官科 吴昊 纳玉萍

        摘要:目的 探究并分析鼻内镜下不同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP)的方法与疗效。方法 回顾性分析2007-04~2017-11收治于昆明医科大学第一附属医院的123例经鼻内镜手术治疗SNIP患者的临床资料。根据Krouse分期将患者分级,针对采取不同手术方法(单纯鼻内镜手术、鼻内镜联合柯路氏手术、鼻内镜联合柯路氏+鼻腔外侧壁切除手术)的治疗效果以及术后复发等情况进行比较。结果 对123例患者术后进行为期1~10年的随访,治愈92例,复发31例。结论 鼻内镜下手术治疗SNIP创伤较传统术式小,疗效显著,复发率明显降低。针对不同Krouse分期的患者根据肿瘤侵犯情况施行不同手术方法是降低术后复发率,改善患者临床症状的关键。
        关键词:内翻性乳头状瘤;鼻内镜;鼻腔鼻窦肿瘤
        [中图分类号]R739.62 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-(2019)-01-CR

        Nasal Endoscopic Surgery Nasal Sinus Inverted Papilloma 123 Cases Clinical Observation
        Wu Hao Na Yuping*
        Department of ENT,The First People’s Hospital of Honghe State,Yunnan 661100,China;*Corresponding author, E-mail:skysailin@outlook.com.
        Abstract: Objective To explore the long-term effects of endoscopic surgery for the nasal inverted papilloma. Methods Retrospective analysis of clinical data of 123 patients endoscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from April 2007 to November 2017. Comparison of treatment outcomes and postoperative recurrence with different surgical methods(Simple nasal endoscopic surgery,Endoscopic and Caldwell-Luc approaches surgery,Endoscopic removal of nasal inverted papilloma including endoscopic and Caldwell-Luc approaches surgery) ,According to the patient's Krouse staging. Results During 123 patients were followed-up for 1-10 years, 92 patients cured,31patients papilloma recurred. Conclusion Endoscopic surgery for SNIP has a small trauma, significant curative effect, and low recurrence rate. Different surgical methods for patients with different Krouse stages are the key to reducing the recurrence rate and improving the clinical symptoms of patients.
        Key words:inverted papilloma;endoscopic surgery;nasal tumor
        本次研究回顾性分析2007-04~2017-11收治于昆明医科大学第一附属医院的123例经鼻内镜手术治疗SNIP的患者的临床资料,旨在探寻经鼻内镜手术治疗SNIP的最佳手术方案,现报道如下。
        1 资料与方法
        1.1临床资料
        回顾性分析2007-04~2017-11收治于昆明医科大学第一附属医院的123例行鼻内镜手术治疗SNIP的患者的临床资料。研究对象纳入标准:①经鼻窦X射线,CT,MR及病理明确诊断为鼻内翻性乳头状瘤的患者[1];②年龄17-85岁;③有鼻塞、涕中带血、嗅觉下降、头痛头闷等临床症状;④临床病历资料完整者;⑤首次进行内翻性乳头状瘤切除术;⑥知情同意并签署知情同意书。研究对象排除标准:①既往患有各全身系统性及慢性疾病者,或本次入院被发现同时患有心脏病、糖尿病、高血压或肾病等严重疾病的症状者;②病检结果提示患者以出现癌变者;③年龄大于85岁;④既往存在抑郁或焦虑等精神疾病史或有相关家族遗传史着。参与本次研究的123例SNIP患者中,男性88例,女性35例;年龄21~85岁,平均(51.76±13.7)岁;均为单侧发病;根据 Krouse分期:I期患者28例,Ⅱ期患者54例,Ⅲ期患者41例:手术方法: 单纯鼻内镜手术96例、鼻内镜联合柯路氏手术10例、鼻内镜联合柯路氏+鼻腔外侧壁切除手术17例。
        1.2手术方法
        手术实施鼻腔局部麻醉或全身麻醉,术中施行控制性低血压以减少术中出血。根据术前鼻内镜、CT及MRI等影响结果确定病变范围并选择相应的手术术式,分别如下:①28例Krouse I期患者、54例Krouse II期患者及14例Krouse III期患者行单纯鼻内镜手术,根据病变范围,首先用切吸钻切除鼻腔内堵塞手术视野的部分肿瘤,尽量完整暴露肿瘤的基地附着处,以求彻底清除病变组织和黏膜;若发现有肿瘤侵犯蝶窦的迹象,则应彻底切除蝶窦内肿瘤并清理病变黏膜;若额隐窝同时存在病变者,需清理额隐窝内肿瘤并同时扩大额窦开口,最后使用70 °镜检查额窦内是否有病变黏膜残留,术后术腔内均以创必复及纳吸棉填塞,鼻腔内已膨胀海绵及凡士林纱条填塞。②10例Krouse Ⅲ期患者行鼻内镜联合柯路氏手术,采用常规柯路氏手术的唇龈沟切口,在尖牙窝处用骨凿凿开一骨窗,鼻内镜经骨窗对上颌窦内病变组织进行清理,对手术创面及黏膜行电凝烧灼,对窦腔内正常的黏膜组织应予以保留。根据肿瘤基底部附着的部位对部分或全部中、下鼻甲酌情切处,同时切除钩突及筛泡,开放筛窦气房,确认无肿瘤残留后采用电刀止血,术后术腔内均以创必复及纳吸棉填塞,鼻腔内已膨胀海绵及凡士林纱条填塞。③17例Krouse Ⅲ期患者行鼻内镜联合柯路氏+鼻腔外侧壁切除手术,采用常规柯路氏手术的唇龈沟切口,在尖牙窝处用骨凿凿开一骨窗,鼻内镜经骨窗对上颌窦内病变组织进行清理,对手术创面及黏膜行电凝烧灼,对窦腔内正常的黏膜组织应予以保留。然后在鼻内镜下行中鼻道上颌窦自然开口扩大并切除鼻腔外侧壁。根据肿瘤基底部附着的部位对部分或全部中、下鼻甲酌情切处,同时切除钩突及筛泡,开放筛窦气房,确认无肿瘤残留后采用电刀止血,术后术腔内均以创必复及纳吸棉填塞,鼻腔内已膨胀海绵及凡士林纱条填塞。
        1.3围手术期处理
        术后均给予激素消肿及抗生素预防感染,术后3天使用麻黄素滴鼻,术后2~3天取出鼻腔填塞物,维持鼻腔冲洗治疗两周,术后常规换药,即术后7d第一次换药,后每周换1次至术后3个月,3个月后根据术腔情况定期术后随访鼻内镜,并及时对术腔的新生肉芽组织、囊泡和息肉样物进行清理,必要时取活检以确认是否复发。
        1.4统计学方法
        采用SPSS25.0统计学软件进行分析,计数资料采用率(%)表示;计量资料以均数±
        标准差(x ̅±S)表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
        2结果
        2.1患者的临床症状
        123例SNIP患者中,鼻塞112例(91.1%),流脓涕61例(49.6%),头痛头闷61例(49.6%),嗅觉减退43例(35.0%),鼻出血或涕中带血26例(21.1%),流清涕22例(17.9%)。
        2.2手术情况
        123例SNIP患者均为首次接受鼻内镜手术治疗,手术时间19~270min,平均(74.25±48.81)min;术中出血量约5~1000m1,平均(148.36±206.78)ml。术后有31例患者出现肿瘤复发,总复发率为25.2%。
        2.3不同手术方法间复发率的比较
        28例 Krouse I期患者均选取单纯鼻内镜手术治疗,复发率为25%。54例 KrouseⅡ期患者均采用单纯鼻内镜手术治疗,复发率为(27.78%);41例 KrouseⅢ期患者中, 14例采用单纯鼻内镜手术治疗,10例采用鼻内镜联合柯路氏手术治疗,17例采用鼻内镜联合柯路氏+鼻腔外侧壁切除手术治疗,三种不同手术方法的复发率比较为(21.42%vs40.00%vs28.57%),经χ2检验,P=0.248,差异无统计学意义。

(表1)
        表1 不同分期采取手术方法的复发率
        Table1 Recurrence rate of different surgical methods with different stages
        Krouse

分期 单纯鼻内镜手术 鼻内镜联合柯路氏手术 鼻内镜联合柯路氏+鼻腔外侧壁切除手术 总复发率[n%]
例数 复发率[n%] 例数 复发率[n%] 例数 复发率[n%]
I期(n=28) 28 7(25.00) - - - - 7(25.00)
Ⅱ期(n=54) 54 15(27.78) - - - - 7(27.78)
Ⅲ期(n=41) 14 3(21.42) 10 4(40.00) 17 2(28.57) 7(21.95)
        3 讨论
        目前,对SNIP的发布机制尚无确切定论,其发病机制可能与遗传、病毒感染、过敏、炎症、环境致癌物等相关。生活环境污染以及生活压力的增大都使得SNIP的发病率也逐年上升 。有研究者推断SNIP的发病原因可能与乳头状瘤病毒( human papilloma virus,HPV)的鼻腔及鼻窦感染有关[2]。
        SNIP的传统鼻侧切开术复发率中,经鼻内径路的复发率为58%, Caldwell-Luc手术的复发率为35%,鼻侧切开术的复发率为13%。从20世纪90年代开始鼻內镜技术由许庚、韩德民等引入我国,并在鼻科手术治疗中得到了广泛的运用 [3]。鼻内镜手术相较传统术式有创伤小、视野分辨率高、操作准确、术后并发症少等诸多优点。相较于传统术式而言,鼻内镜手术能最大程度地使鼻窦、鼻腔及鼻内粘膜等正常鼻腔组织和结构得到保留,并使得鼻腔正常的生理功能得到了最大限度的保留 【4】。本次研究结果得出,123例SNIP患者中平均手术时长为(74.25±48.81)min,术中平均出血量为(148.36±206.78)ml,对患者进行术后随访有31例患者出现了术后复发,总复发率为25.2%。相较于传统手术术式而言复发率得到了极大的降低。
        基于本次研究结果,笔者为SNIP的临床治疗提出几点建议:①对于KrouseI期和KrouseII期的患者术前加强评估,为患者制定最适合的手术方案。术中冰冻报告为SNIP后因更加广泛的切除病变区域,减少残留。②对于KrouseⅢ期患者若有鼻腔外侧壁的侵犯,则因术中切除鼻腔外侧壁以降低复发率。

        参考文献:
        [1]王刚,陈雷,王荣光.鼻内镜下鼻腔鼻内翻性乳头状榴切除术[J].临床耳鼻咽喉-头颈外科杂志,2008,22(11):506-508.
        [2] 栾卫红,金光裕,单钜潮.不同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效比较[J].现代中西医结合杂志,2014,23(3):265-266.
        [3]郭虹,张丹.鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床观察及护理[J].护士进修杂志,2014,9(6):566-568.
        [4]曾楠,杨灿林,张艳,等.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变的效果分析[J].中国临床研究,2014,27(3):335-336.

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