单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术的临床分析

发表时间:2019/4/19   来源:《总装备部医学学报》2019年第02期   作者:檀松 刘文礼 雷伟
[导读] 单操作孔全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术安全、可行,有效,值得在临床上推广。

青阳县人民医院,安徽 池州 242800

目的  探讨单操作孔全胸腔镜手术在纵隔肿瘤切除术的临床应用价值。 方法 统计我院和安徽省立医院2017年1月~2018年12月采用单操作孔胸腔镜手术治疗43例纵隔肿瘤的临床病例。 结果 单操作孔胸腔镜手术43例,2例因瘤体较大,加用辅助小切口完成手术,1例因损伤无名静脉发生出血中转开胸。40例单操作孔胸腔镜手术时间(80±35)min,术中出血量(100±60)ml,术后胸管引流量(220±80)ml,术后胸引管拔出时间(4± 2.5)d,术后住院时间(5± 1.5)d。术后肌无力危象1例,胸腔积液3例,皮下气肿3例,均对症处理后顺利出院。 结论 单操作孔全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术安全、可行,有效,值得在临床上推广。
关键词  单操作孔;胸腔镜手术;纵隔肿瘤

Objective  To investigate the clinical value of single-operated thoracoscopic surgery in mediastinal tumor resection. Methods  A total of 43 cases of mediastinal tumors were treated with single-operated thoracoscopic surgery from January 2017 to December 2018 in our hospital and Anhui Provincial Hospital. Results  43 patients underwent thoracoscopic surgery with single operation. Two patients had larger tumors, and an auxiliary small incision was used to complete the operation. One patient had a bleeding from the innominate vein. 40 cases of single-operated thoracoscopic surgery (80±35) min, intraoperative blood loss (100±60) ml, postoperative chest tube drainage (220±80) ml, postoperative chest tube pull-out time (4 ± 2.5) d, postoperative hospital stay (5 ± 1.5) d. There were 1 case of postoperative myasthenia gravis, 3 cases of pleural effusion, and 3 cases of subcutaneous emphysema. All of them were discharged after symptomatic treatment. Conclusions  Single-operated thoracoscopic mediastinal tumor resection is safe,feasible and effective. It is worthy of clinical promotion.
Key words  single operation hole; thoracoscopic surgery; mediastinal tumor[作者单位:青阳县人民医院外一科     通信作者Email地址:627794498@qq.com]

        电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoseopic surgery,VATS)在国内已经普及,该手术已广泛应用于胸外科疾病,其在纵隔肿瘤切除术中的应用也越来越广泛[1]。完全胸腔镜手术 (totally thorocoscopic surgery,TTS)亦已被应用于纵隔肿瘤的诊断与治疗,胸腔镜手术从传统的三孔手术逐渐过渡到单操作孔手术。我们统计了青阳县人民医院和安徽省立医院2017年1月一2018年12月期间,单操作孔完全胸腔镜下完成纵隔肿瘤切除术43例的临床资料,手术操作安全,有效,临床效果满意,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1  一般资料  本组43例,男23例,女20例。年龄28—67岁,平均34.3岁。肿瘤位于前纵隔17例,包括胸腺瘤13例(并发重症肌无力10例、恶性胸腺瘤3例),胸腺囊肿3例(并发重症肌无力l例),畸胎瘤1例;中纵隔11例,包括支气管囊肿9例,心包囊肿2例;后纵隔15例,包括神经源性肿瘤14例,纤维瘤1例。肿瘤直径2~8 cm,平均4.5 cm。26例患者为无症状查体时发现。6例伴有胸闷或胸前不适等症状,11例伴有上睑下垂或肢体无力等肌无力症状就诊。所有患者术前均行胸部增强CT检查明确肿瘤及部位。病例选择标准:肿瘤包膜的完整,肿瘤与周围组织的脂肪垫清晰,无胸腔积液及心包积液,肿瘤无明显外侵征象等。

1.2 方法 全组患者均采用双腔气管插管静吸复合全麻。


43例中的17例前纵隔肿瘤患者取左侧30°后仰卧位,经右胸前侧入路进行手术,在右腋中线第6肋间取1 cm的切口,作为腔镜观察孔,操作切口位于腋前线第3或4肋间,长约3-4cm。 其余26例患者采用健侧卧位,略仰卧或俯卧,肿瘤居中或偏右侧者采用经右胸入路,肿瘤偏左者则经左胸入路。
        肿瘤切除后,较小者置于标本袋中,从操作孔取出。如果肿瘤较大,由于操作孔较小,无法将肿瘤完整取出,将肿瘤放置于标本袋中将肿瘤有规则地切成数块,分置于不同的标本袋,从操作孔取出,术毕于腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管。

2结果

        纵隔肿瘤切除术43例,在单操作孔胸腔镜下完成肿瘤切除40例,2例因瘤体较大,加用辅助小切口完成手术,1例胸腺瘤因损伤无名静脉发生出血中转开胸。40例胸腔镜手术时间(80±35)min,术中出血量(100±60)ml,术后胸管引流量(220±80)ml,术后胸引管拔出时间(4± 2.5)d,术后住院时间(5± 1.5)d。术后并发肌无力危象1例,胸腔积液3例,皮下气肿3例,均对症处理后顺利出院。术后病理:胸腺瘤13例,胸腺囊肿3例,畸胎类肿瘤1例,支气管囊肿9例,心包囊肿2例,神经源性肿瘤14例,纤维瘤1例。

3讨论

        纵隔是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域之一。 纵隔肿瘤一般分为原发性、转移性,临床上以原发性肿瘤较为常见。传统手术方式多为胸骨正中劈开或前外侧开胸进行手术切除,需切断较多的肌肉、神经等软组织以及胸骨、肋骨,手术创伤大,术后恢复慢[2]。随着20世纪90年代Landreneau首次采用VATS成功完成纵隔囊肿切除,胸腔镜逐渐被广泛应用于胸外科手术中,微创治疗理念已成为21世纪外科发展的重要趋势,VATS是胸外科的最大进展之一,经过十余年的发展,胸腔镜技术已日趋成熟,能完成大部分较复杂的胸腔内手术[3]。胸腔镜具有创伤小、术后恢复快、疼痛轻、术后并发症少、切口美观等优点。目前,大部分纵隔肿瘤可以施行胸腔镜手术。目前,主要是三孔法VATS治疗纵隔肿瘤[4]。而与传统三孔胸腔手术相比,单操作孔胸腔镜手术取消了辅助操作孔,进一步减少了对患者的创伤[5]。
        目前,比较流行单孔法胸腔镜手术,在临床中应用越来越广泛。但对于纵隔肿瘤手术,特别是前上纵隔肿瘤手术,胸腔镜连同所有器械都从一个切口进行操作,操作难度高,术中器械容易相互干扰。而和三孔胸腔镜手术比较,单操作孔法切口设计主要是取消腋后线辅操作孔切口[6],术后疼痛明显减轻。因为人体胸后壁肌肉层次复杂,血供丰富,胸前壁肌肉层次少,所以腋后线的切口易发生出血,止血比较困难,术后切口多有麻木、疼痛感等不适。取消腋后线切口正好避开腋后线丰富肌肉层,术后疼痛轻,感觉和运动异常发生率明显降低[7-8]。单操作孔的腋前线操作孔应用切口保护套,能较好地避免污染,并有一定的撑开作用,便于多个器械在操作孔同时操作。为了尽量减少操作孔内器械相互干扰的现象,术中需使用双关节腔镜器械,增大器械在胸腔内的活动度,选择30°胸腔镜,便于观察术野。必要时将两孔的角色互换,即经由观察孔进入电刀或超声刀完成肿瘤游离及血管切断等操作,操作孔放入胸腔镜。
        单操作孔全胸腔镜手术纵隔肿瘤切除的难度一方面取决于肿瘤的大小,本组病例中,有2例患者均系后纵隔肿瘤,瘤体较大,瘤体大于8cm,肿瘤的基底部较宽,血供丰富,术中胸腔镜下游离肿瘤时发现显露肿瘤基底部较困难,操作困难,肿瘤渗血较多,同时考虑到肿瘤较大,不能从操作孔取出,术中及时延长操作孔为小切口,顺利完成手术。单操作孔全胸腔镜手术纵隔肿瘤切除的难度可能更重要取决于肿瘤的位置和性质,对于上纵隔特别是胸顶部实性肿瘤,由于周围神经血管结构复杂,毗邻气管食管等重要脏器,再加上空间局限暴露困难,单操作孔手术风险相对较大;对于前上纵隔肿瘤,特别是胸腺瘤,手术中游离应特别小心,避免损伤左无名静脉。本组病例中有1例患者,术中采用右胸径路,在游离胸腺瘤时损伤到左无名静脉,术中我们尝试胸腔镜下缝合止血,最终止血失败而中转开胸。对于胸腺瘤原则上需要手术切除肿瘤、胸腺及周围脂肪组织。本组16例胸腺瘤(包括胸腺囊肿),均常规采用单操作孔全腔镜手术切除胸腺肿瘤及手术侧脂肪组织,包括合并重症肌无力的胸腺瘤患者。目前国内对于腔镜手术治疗胸腺瘤争议较大,因为在单侧腔镜下不能完成彻底的清除纵隔脂肪,Yano[9]等尝试使用剑突下入路开展微创胸腺瘤切除术,该术式在剑突下1~2cm处取3cm横行切口,该入路手术视野宽阔,术中出血少,手术时间短,患者术后修复快,疼痛感轻,无任何术后并发症。该术式最大的优势在于清扫纵隔脂肪的彻底性,目前国内少数较大的医学中心也采用剑突下胸腔镜胸腺肿瘤扩大切除,远期效果满意,该术式得到了越来越多的学者的认可。
        综上所述,单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术的效果与传统三孔法相当,但手术创伤更小,恢复更快,患者术后疼痛更小,值得在临床推广应用。


[1] 蒋连勇,谢晓,胡丰庆等.单操作孔全胸腔镜手术在小儿后纵隔肿瘤中的应用 [J]. 中国微创外科杂志 ,2015,12(10):876-882.
[2] 桑宏阳,成少飞,李谦. 单操作孔电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术55例报告. 中国微创外科杂志,2017,17(11):1029-1030.
[3] Agasthian T,Lin S J.Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18(3):234-239.
[4] Valeria S,Andrea S,Armando S.urniportaI video-assisted thoracic-surgery for primary spontaneous pneurnothorax:clinical and ecconomicanalysis in comparison to the traditional approach[J].Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,17(7):63-66.
[5]王 强,郭剑波,马旺扣,等.完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术45例.中国微创外科杂志,2010,10(6):486-487.
[6]朱乐伟,杨劼,古卫权,等. 单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床分析[J]. 岭南现代临床外科,2017,17(3):319-320.
[7]龚 军,陈 云.纵隔肿瘤的胸腔镜下治疗效果研究.中国医学创新,2015,12(14):23-24.
[8]展 晖. 单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术的围术期指标观察. 现代诊断与治疗,2017,28(9):1592-1593.
[9]赵正维,王海强,张天翼等. 前纵隔病变微创切除手术的治疗进展. 医学综述,2016,22(24):4856-4858.

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