直肠癌术后吻合囗瘘影响因素及防治的研究进展

发表时间:2019/4/2   来源:《医师在线》2018年11月22期   作者:许雄欢
[导读] 直肠癌是一种在我们日常生活中较为常见的恶性肿瘤,大部分需要开腹手术,所以直肠癌术后的恢复问题是一大难题

(天等县中医医院;广西天等532800)
        【摘要】直肠癌是一种在我们日常生活中较为常见的恶性肿瘤,大部分需要开腹手术,所以直肠癌术后的恢复问题是一大难题,数十年来,直肠癌术后吻合口瘘一直受到医学界的广泛重视,同时,也投入大量资金进行研究。如果恢复的不好,出现吻合口瘘或者其他感染情况,严重时可能会有生命危险,即使在科技发达的今天,直肠癌的术后恢复问题也是不容小视的,直肠癌术后需要医生家属对患者情况实时观察,以便于第一时间解决感染问题。直肠癌的发病率在癌症中位居前列,每年都会有数以万计的人检查出患有直肠癌,最大的难关就是吻合口瘘,现在的医术仍然无法杜绝它的出现并且它是结肠癌术后严重的并发症之一。本次要研究可能会在直肠癌术后引发吻合口瘘的主观和客观因素,以及如何才能对吻合口瘘进行预防和防治。
        【关键词】直肠癌;吻合口瘘;防治
        [ 中图分类号 ]R2    [ 文献标号 ]A    [ 文章编号 ]2095-7165(2018)22-0215-02
       
       
由于直肠癌是较为常见的一种恶性肿瘤,再加上手术部位的特殊性,手术后由于肠内血运较差,粪便容易停留并且携带大量细菌,所以术后吻合口瘘比较容易出现,吻合口瘘不容小视,严重时足以留下后遗症或者危害到患者生命。但也不是所有直肠癌患者在术后恢复期间都会患吻合口瘘,因此,可以得出吻合口瘘的出现是存在一些影响因素的,这些影响因素可能包括人为,也可能是因为医院的住院环境,还可能是由患者的一些个人习惯引起的。即使在科技先进的今天,吻合口瘘仍频频出现,引起了医学界的广泛重视,同时,随着医学仪器的逐渐先进和医生水平的不断提高,直肠癌的保肛手术已经率先成功,并且已经应用到了医学手术中,近来,直肠癌的保肛手术率明显增加。在研究出产生吻合口瘘的影响因素的同时,也要对如何防治吻合口瘘进行研究,在做到研究和防治两手抓,尽快击破直肠癌术后吻合口瘘的难关。
        一、影响因素
        1.个人因素
        1.1 年龄
        对于年龄是否会影响吻合口瘘的出现问题,医学界一直有两种声音,有些人通过阅读大量的论文和研究报告,得出年龄越大的直肠癌患者,在直肠癌术后的恢复阶段越容易引发吻合口瘘。由于老年人的身体机能逐渐下降,免疫力也相对较弱,身体的愈合康复力也大不如年轻人,再加上体能方面的缺陷,难以满足术后恢复的一些条件,所以老年患者在直肠癌术后吻合口瘘出现的几率更高。同时,多篇论文的数据证明年龄大于60岁的患者比60岁以下!的患者,更加容易在直肠癌术后出现吻合口瘘。还有一些人在查阅过相关论文后,认为年龄不是引发吻合口瘘的主要因素,并且年龄可能与吻合口瘘无关。
        1.2 性别
        性别和年龄一样有很大的争议,同样,有些学者认为男性的的盆骨比女性狭窄,所以手术的施展空间没有女性的大,自然手术的操作难度就比女性的大。结合大量的样本数据分析,男性患吻合口瘘的风险率高于女性,又因为男性的盆骨比较狭窄,手术难度也比较大,因此男性患吻合口瘘的危险性也更大。另有一些学者,也通过浏览研究近十年的论文,得出性别与吻合口瘘之间无任何关系。
        1.3 体质指数(BMI)
        肥胖的人体内脂肪更多,脂肪有可能会附着在直肠的侧壁上,这样就会影响供血,这就导致肥胖的人在直肠癌术后的修复过程中,体内的血液的供应压力大,所以肥胖的人在术后的愈合率会低于正常体脂得人,患有吻合口痿的几率也相对来说更大。在手术方面,肥胖的人脂肪会附着在直肠壁上,手术的难度更大,危险性也比正常体脂的人高出很多。体质指数大于25的被称为肥胖患者,这些患者在直肠癌术后患吻合口瘘的几率将会远远大于体质指数小于等于25的患者。因此,体质指数是引起吻合口瘘的因素之一。
        1.4新辅助治疗
        近些年来,出现了很多新的辅助治疗,他们出现是为了降低肿瘤癌症的发病率,降低术后感染的可能性或者将肿瘤引向更远处,远离危险部位。但这会导致新生血管增生的问题,会增加医生动刀的难度,同时会加大手术的难度,术后吻合口瘘的出现率也会随之增加。新辅助治疗需要进行放疗,因此,放疗投放的药剂剂量就尤为重要。曾祥跃通过调查大量论文等数据资料,最终发现,放疗的剂量与吻合口瘘出现成正比,放疗的剂量越大,患吻合口瘘的可能性就越大,反之,放疗的剂量越小,患吻合口瘘的可能性就越小。因此得出,新辅助治疗也是会引起直肠癌术后吻合口瘘的因素之一。
        1.5 术前肠梗阻
        术前有不少患者会出现肠梗阻的问题,肠梗阻通常会使肠道内呈现水肿状态,这会使手术很难按正常的计划进行,影响了最佳手术时间;肠梗阻也会使肠管难以吻合,这样既会增大术中大出血的可能,又会增大术后吻合口瘘的发病率,肠管难以吻合会使大量细菌进入,并在体内增生,在术后的敏感期内,患者的提抗力低下,病菌快速滋生就会造成感染。因此得出,患有术前肠梗阻的患者在术后患有吻合口瘘的几率更高,相应地,手术难度大,这些患者的死亡率也更高。
        1.6 糖尿病
        糖尿病患者一般体内会发生微血管病变,并且有与体内含糖量过高,体内的蛋白开始糖化,最终使蛋白变性。糖尿病患者在直肠癌手术后痊愈的会比正常患者慢,因为他们的愈合康复速度慢,在抵抗病菌方面也很弱,肠道吻合处更易受到病菌的侵害,这一类患者在直肠癌手术后,极易容易患吻合口瘘。因此,糖尿病也是引发吻合口瘘的因素之一。
        1.7 营养状态
        体内营养状态不佳的患者,术后患有吻合口瘘的可能性更大。因为这类患者的身体状态较差,体能和承受力都较差,身体没有营养可以供给伤口恢复,如低蛋白血症,细菌就有时间趁虚而入,肠道吻合处就会吻合口瘘,因此,营养状态不佳的人会增加吻合口瘘出现的可能性。
        1.8 肿瘤位置
        肿瘤的位置对于直肠癌手术至关重要,肿瘤如果长在靠近距肛缘5cm的位置就是比较危险的位置,越靠近肛部,手术的危险性越高,因为越靠近就越难分离,很容易碰到周边的其他组织,术中止血的难度就大大的提升。在开腹的过程中,越靠近肛部,手术的视觉盲区就越大,手术的危险性也增加。而在离肛部较远的地方手术就相对轻松, 在开腹手术中,可以看到整个肿瘤,医生在手术中没有盲区手术的成功率将会高出很多。


肿瘤的位置如果靠近肛部,会加大肠道吻合,肠道口的伤口较大,张力也大,愈合的慢,由此细菌会快速滋生,更易引起吻合口瘘的出现。因此,肿瘤的位置是决定直肠癌手术的关键因素,也是引发吻合口瘘的主要因素之一。
        2 手术相关因素
        2.1 吻合方法
        传统的吻合手法是人工缝合,但是这种操作人为的因素太大,缝合的距离和深度都很难保持一样,如果出现针距过大的问题,就给了细菌滋生的空间, 痿出现的几率就会大大提高。现在科学技术越来越发达,医学仪器也越来越先进,现在缝合都是仪器缝合,仪器可以做到针距和深度保持一致,术后的创伤小,也更加有利于恢复。近来,双吻合器技术应用的越来越广泛,它的优点是切割的伤口整齐,较好操作,安全放心,仪器都进行过严格的试验才应用到临床治疗中,它不但可以减轻直肠癌患者的痛苦,而且可以更加安全快速的切割掉肿瘤,减少肠道口与细菌的接触时间,因此,就会降低吻合口瘘发生的可能性,从根本上控制了直肠癌术后吻合口瘘的病发。
        2.2 手术时间
        手术时间的长短将会决定患者的状态,如果手术时间过长,患者将会进行二次麻醉,对患者的身体不好,而且时间过长也会增加与空气接触的时间,空气中含有很多细菌,容易使细菌在体内滋生,会增加术后瘘的可能性。手术时间应控制在医生刚好可以有条不紊的完成所有的切割缝合工作即可,减少医生的出错率的同时也减少了与细菌接触的时间,术后只需要认真调理,就可能避免发生吻合口瘘的情况。无论是什么手术,手术的时间都至关重要,张培新学者根据4000多例患者的病例数据汇总,发现手术时间过长与吻合口瘘密切相关。
        2.3 术中出血量
        目前,对于术中出血量是否会是造成吻合口瘘这一说法颇有争议。手术中的出血量本身就是难以控制的,更加不可能在术前就推算出来。但是术中的出血量可能会影响到手术中的缝合环节,也可能会增加医生的盲区。出血量太多的话,吸血泵就会来不及吸,医生的可见范围就会非常有限,会存在意外的可能性。
        2.4 手术术式
        随着患者需求的增加,腹腔镜手术就应运而生了。传统的开腹手术的切口很大,缝合的伤口就会大,对身体的神经、组织的伤害面积也会比较大,最重要的事切口大就更容易细菌进去发生感染,瘘的发病率也会很高。据研究显示,腹腔镜手术可以减小伤口,并且可以精准到肿瘤部位,可以降低对肿瘤周围的组织和器官的伤害,因此腹腔镜手术就会比传统的开腹手术风险更小,恢复的更快,患有吻合口瘘的可能性更小。但由于腹腔镜手术对机器的掌握熟练度要求较高,再加上新机器的引入很少有可以立马适应的医生,在机器中的事业和传统的开腹手术中的视野不相同,对医生是一向不小的挑战,并且需要花长时间去练习使用设备。还有些学者分析数据后得出腹腔镜手术比传统的开腹手术的吻合口瘘的发生率还要高,但两个观点之间没有统计学意义。
        2.5 盆腔引流管
        盆腔引流管的作用是减少盆腔中有过多的积液,如果盆腔引流管放置的过少或者位置不对,都会造成盆腔内有积液。盆腔引流管如果放置过少,就会增加盆腔内积液停留的时间,积液中含有细菌,会二次感染吻合口,造成吻合口瘘的情况。盆腔引流管如果放置的位置不正确,就会造成盆腔中的积液无法顺利排出,盆腔中就会大量积液,同样也会影响伤口的愈合,造成感染,最终出现吻合口瘘的病症。所以,盆腔引流管放置的数量和位置都对直肠癌术后的恢复尤为重要。
        二、防治方法
        1.术前准备
        术前的准备当然要准确无误,确保手术不受任何外因的影响而出现问题。不光要对手术器材进行仔细的检查和准备,也要对患者的身体进行全方位的检查,已确定患者的身体状态可以进行手术,包括肠道准备和全身营养准备。肠道准备主要是检查患者有无肠梗阻,如果没有,就可以在手术前的两天内进行清肠,已减少肠道内的细菌和方便医生手术。全身营养准备主要是要纠正贫血和低血糖患者,使他们的身体机能调整到适合手术的状态。再就是患有糖尿病的患者,要积极配合手术前的调整,因为这类患者体内的一般体内会发生微血管病变,糖使蛋白变性,增大了医生的视野盲区,因此手术的危险性也比较大。手术器材的消毒方面也要仔细认真,因为很多仪器要进入患者的体内,如果未消毒完全,携带病菌,就会引发一系列的病发症,严重时还可能危害到患者的生命。
        2. 术中操作
        对于术中操作不单要确保手术的安全、合理,而且医生也要为手术做好充分的准备。手术操作过程中,医生和护士之间的配合也是争分夺秒的关键,像直肠癌这种危险性较高的手术,一般会配备比较成熟的团队进行手术。医生会根据患者的肿瘤的位置设计手术,低位结肠癌患者由于结肠的位置较低,容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断出来,虽然诊断出来很容易,但因其位置深入盆腔,解剖关系复杂,周围的组织很多,手术的难度也随之增大。同时,手术不易彻底,术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近,手术最大的困难就是对肛门的保留,因为肿瘤身份贴近肛门,如果想取出,一定会破坏肛门的部分功能,因此直肠癌手术是手术方法上争论最多的一种疾病。
        3. 术后护理
        术后护理对直肠癌手术起到决定性作用,即使手术再成功,如果护理不当,也会发生二次感染,术后吻合口痿出现的几率就会大大增加。注意事项包括切口的换药是否及时,如果换药不及时会增加伤口二次感染的可能性,痿的发病率增加;盆腔引流管的放置数量和放置位置是否合理,如果盆腔引流管数量不够将会增加积液在盆腔中的时间,或增加痿的几率;患者的情绪是否稳定也是不容忽视的一点,患者如果整日保持消极的心态,会延缓康复的进程。手术后的一天只能喝少量水,手术后三天可以摄取少量流食,一边促进肠道的蠕动,加快恢复。医护人员也要时刻观察患者的伤口处是否出现吻合口瘘的症状,一经发现,应立马治疗。
        综上所述,直肠癌是较常见的恶性肿瘤之一,但它的术后极易出现吻合口瘘的情况,医学界对吻合口瘘出现的影响因素进行了细致全面的研究,即使在医学发达的今天,吻合口瘘也是外科医生要面临的一个大挑战。只有加强对痿的了解,多掌握可以预防和防治的知识,才可能在遇到突发状况时临危不乱,在发现吻合口瘘出现的时候,第一时间对其进行控制,以把伤害降到最低。
        参考文献:
        [1]李娟,杨柱,唐东昕,等.中医药防治结直肠癌研究进展[J].湖南中医杂志,2017(12):157
        [2]周灿,陈武科,何建军,等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报(医学版),2010,01:115.
        [3]张展志,肖萌萌,李雁,等.腹腔镜直肠癌保肛手术后吻合口瘘的危险因素与对策[J].中华肿瘤防治杂志,2016,1:40

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