丙泊酚复合小剂量氯胺酮应用于无痛胃肠镜麻醉的随机对照研究

发表时间:2019/3/30   来源:《心理医生》2019年第6期   作者:徐旷 陈波 吕华燕 赵栋
[导读] 在众多避孕方法中,放置宫内节育器多年来被认为是一种安全、有效、经济、可逆的避孕方法,在临床上应用广泛。但宫内节育器移位也常有发生,本文介绍1例“T”型环移位至膀胱及腹腔,后经宫腹腔镜联合膀胱镜取出,从中吸取经验,探讨一种安全、可靠的取环方法。

徐旷  陈波  吕华燕  赵栋  
         (金华市中心医院麻醉科  浙江金华  321000)
         【摘要】目的:探讨丙泊酚复合小剂量氯胺酮应用于无痛胃肠镜麻醉的效果。方法:选择我院2018年6月至2018年12月间择期行胃镜或胃肠镜诊疗患者共100例。按随机数字表法分为丙泊酚复合氯胺酮组(K组)和丙泊酚组(P组),每组50例。K组患者静脉注射氯胺酮0.4mg/kg 后静脉注射丙泊酚1.5~2mg/kg;P组患者静脉注射丙泊酚2~2.5mg/kg。对比两组患者麻醉效果。结果:氯胺酮复合丙泊酚组患者在复苏时间方面略优于丙泊酚组,丙泊酚组在术中改良OAA/S评分及丙泊酚使用总量方面略优于氯胺酮组,但差异均无统计学意义。结论:在以丙泊酚为基础的胃肠镜检查麻醉中,复合小剂量氯胺酮是一种安全,有效的麻醉方法,值得临床推广。
         【关键词】丙泊酚;氯胺酮;无痛胃肠镜麻醉
         【中图分类号】R614                    【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)06-0091-03
         胃肠镜技术已成为消化道疾病诊疗的最常用、最可靠的方法,与之相随的就是对消化内镜诊疗的舒适需求,通常由麻醉师通过应用麻醉药物消除或减轻患者在接受内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心、呕吐等主观痛苦和不适感,同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。对于镇痛要求不高的胃肠镜检查和简单治疗可以单用丙泊酚[1]。但丙泊酚存在注射痛,且容易抑制呼吸、循环。氯胺酮是目前唯一具有镇痛作用的静脉麻醉镇静药,由于成人在使用中容易出现幻觉,噩梦躁动不安等副作用,通常用于小儿胃肠镜。但也有研究发现使用小剂量的氯胺酮可以减轻丙泊酚注射痛且无明显副作用。据此我们尝试在丙泊酚为主的麻醉中复合小剂量的氯胺酮,并与单纯丙泊酚麻醉在疗效和安全性等方面进行比较。
         1.对象与方法
         1.1 对象
         本研究经我院伦理委员会审批通过,患者术前签署知情同意书。选择我院2018年6月至2018年12月间择期行胃镜或胃肠镜诊疗患者共100例,纳入标准:18~80岁患者,ASAⅠ或Ⅱ级,无丙泊酚和氯胺酮过敏史,患者入组后按随机数字表法分为丙泊酚复合氯胺酮组(K组)和丙泊酚组(P组),每组50例,并由一名专职麻醉医生准备药品和给药。排除标准:严重心、肺、肝、肾疾病。
         1.2 方法
         患者入室前开放上肢静脉通道,入室后常规检测心电监护(ECG),无创血压(BP),经皮氧饱和度(SPO2),呼吸频率(RR)。并在入室后(T0),麻醉开始时(T1),麻醉开始后2分钟(T2),4分钟(T3),6分钟(T4),8分钟(T5),10分钟(T6)记录监护仪上相应数值。麻醉开始时给予面罩通气,流量6L/min,由一名专职麻醉医生给药,K组患者静脉注射氯胺酮0.4mg/kg 后静脉注射丙泊酚1.5~2mg/kg;P组患者静脉注射丙泊酚2~2.5mg/kg,在患者入睡、睫毛反射消失后该名医师将病人交由第二名麻醉医生继续监护并记录,两名医师之间仅交接病人一般情况,不交接使用药物情况。术中如有体动、呛咳等则追加丙泊酚0.5~1mg/kg,若出现呼吸抑制导致SPO2持续下降则给予双手托下颌改善通气,仍不能缓解者予以正压通气。检查结束后由第二名医师记录丙泊酚使用总量,术中出现体动,呛咳,呼吸抑制及需采用托下颌和正压通气的次数,并根据改良的OAA/S评分评估检查期间镇静程度。患者术后均送入PACU复苏,由复苏室护士记录复苏所需时间,并在患者完全苏醒后询问患者是否出现噩梦,幻觉等情况。
         1.3 统计方法
         应用SPSS23.0统计软件。计量资料以(x-±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
         2.结果
         2.1 一般资料对比
         最终纳入患者总数99例,其中P组50例,K组49例,K组1例患者因自身原因未做检查。
         两组患者一般情况比较,包括性别比例,年龄,身高,体重,ASA分级,胃肠镜检查类型,两组间差异无统计学意义。(见表1)
         2.2 麻醉效果
         两组患者术中均有部分患者出现体动,呛咳等反应,并有相当比例患者出现呼吸抑制,通常在注射丙泊酚后出现并可自行缓解,仅少部分患者需要托下颌,两组均没有出现需要正压通气的患者。两组间比较差异无统计学意义。(见表2)
         
                 
         注1:每小时每公斤丙泊酚量计算公式为丙泊酚总量(mg)/总时间(h)*体重(kg);


         注2:a表示与P组相比,P<0.05。
         氯胺酮复合丙泊酚组患者在复苏时间方面略优于丙泊酚组,丙泊酚组在术中改良OAA/S评分及丙泊酚使用总量方面略优于氯胺酮组,但差异均无统计学意义。我们考虑到手术时间长短和患者体重的差异,计算了患者的每小时每公斤丙泊酚量,即丙泊酚总量除以手术时长和体重。发现在该数值比较中,氯胺酮组显著优于丙泊酚组(16.85.8 vs 21.214.9 mg/h·kg,P<0.05)。两组患者均未出现噩梦及幻觉。(见表3)
         2.3 麻醉前后血流动力学和呼吸指标
         最后我们比较了从术前至麻醉后10分钟的血流动力学和呼吸指标,包括收缩压(SBP),舒张压(DBP),心率(HR),呼吸频率(RR)和经皮氧饱和度(SPO2),可见氯胺酮组的SBP,DBP和SPO2高于丙泊酚组,但除了T0、T1及T2时氯胺酮组的收缩压大于丙泊酚组的收缩压有统计学意义外,其他时刻的血流动力学和呼吸指标差异均无统计学意义。(见表4)
         3.讨论
         丙泊酚是临床常用的麻醉镇静药物,单独用于胃肠镜诊疗常常需加大剂量以避免患者体动及呛咳,复合阿片类药物虽可以增强镇痛作用,但更容易导致呼吸循环抑制。氯胺酮是NMDA受体拮抗药,是目前唯一具有镇痛、镇静作用的静脉麻醉药,并且氯胺酮能使交感活性增加,有助于血流动力学稳定。氯胺酮也被广泛用作儿科患者内镜下镇静的主要药物,但对于成人其麻醉剂量下可能产生噩梦、幻觉等不良反应。有研究认为小剂量的氯胺酮,可以避免产生不良反应。而过去的研究者已经证实在以咪达唑仑为基础和在以咪达唑仑、芬太尼为基础的内镜诊疗中,复合氯胺酮是安全有效的,并且呼吸抑制的情况更少,患者满意度更高[2,3]。也有人发现在丙泊酚复合氯胺酮用于胃镜时可以减少呕吐反射[4]。故而我们推测丙泊酚复合小剂量氯胺酮可以在保证检查顺利进行的条件下,能相应减少丙泊酚用量,进而对呼吸循环的抑制更轻微。
         在本研究中,虽然氯胺酮组平均年龄更高,ASAⅡ级患者比例更高,但围术期呛咳,呼吸抑制及需要托下颌的情况氯胺酮组均少于丙泊酚组。同时根据我们换算后的每小时每公斤丙泊酚量的比较,氯胺酮组显著少于丙泊酚组。同时氯胺酮组的SBP,DBP和SPO2高于丙泊酚组,初步证实了我们的推测,与部分研究一致[5]。虽然可能由于样本量过小的关系,这些差异有些不具备统计学意义。由于我们仅采用了一种氯胺酮的剂量(0.4mg/kg),更进一步的研究或许需要设置更多的剂量来寻找最佳的氯胺酮与丙泊酚搭配。
         总之,我们认为在以丙泊酚为基础的胃肠镜检查麻醉中,复合小剂量氯胺酮是一种安全,有效的麻醉方法。
        
         【参考文献】
         [1]李兆申,等.中国消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识意见[J].中国实用内科杂志,2014(08):第756-764页.
         [2] Narayanan, S., et al., Alternative sedation for the higher risk endoscopy: a randomized controlled trial of ketamine use in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Scandinavian journal of gastroenterology, 2015. 50(10): p. 1293-1303.
         [3] Tuncali, B., et al., Addition of low-dose ketamine to midazolam-fentanyl-propofol–based sedation for colonoscopy: a randomized, double-blind, controlled trial. Journal of Clinical Anesthesia, 2015. 27(4): p. 301-306.
         [4] Tandon, M., et al., Addition of sub-anaesthetic dose of ketamine reduces gag reflex during propofol based sedation for upper gastrointestinal endoscopy: A prospective randomised double-blind study. Indian journal of anaesthesia, 2014. 58(4):p.436-441.
         [5]吴磊与万利芹.亚麻醉剂量氯胺酮辅助丙泊酚在无痛胃肠镜诊疗中的应用[J].中国现代医生,2017(19):第108-110页.
         
        

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