宫腹腔镜联合膀胱镜取出异位“T”型节育环1例

发表时间:2019/3/30   来源:《心理医生》2019年第6期   作者:全蕊
[导读] 在众多避孕方法中,放置宫内节育器多年来被认为是一种安全、有效、经济、可逆的避孕方法,在临床上应用广泛。但宫内节育器移位也常有发生,本文介绍1例“T”型环移位至膀胱及腹腔,后经宫腹腔镜联合膀胱镜取出,从中吸取经验,探讨一种安全、可靠的取环方法。

  全蕊  
         (嘉善县中医医院  浙江嘉兴  314100)
         【摘要】在众多避孕方法中,放置宫内节育器多年来被认为是一种安全、有效、经济、可逆的避孕方法,在临床上应用广泛。但宫内节育器移位也常有发生,本文介绍1例“T”型环移位至膀胱及腹腔,后经宫腹腔镜联合膀胱镜取出,从中吸取经验,探讨一种安全、可靠的取环方法。
         【关键词】宫腹腔镜;膀胱镜;异位环
         【中图分类号】R713.9                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)06-0090-02
         1.病例
         孙某某,女,35岁,已婚已育,2-0-0-2,LMP:2018年09月10日,患者因“头晕、乏力2月”于2018年09月26日内科治疗,内科诊断“缺铁性贫血  中度贫血”,入院后予补铁,补气养血等治疗,治疗期间患者诉反复腰酸腰痛,查子宫附件彩超示:宫颈内口处强回声,节育器移位伴周边炎性包裹,盆腔积液。遂请妇科会诊后转入妇科病房,患者诉近1年经期小便带血,经前及经净后无尿血,反复腰酸腰痛,膀胱充盈时阴道流有黄色水样液体流出,患者以为月经期经血污染,未曾就诊。追溯病史,患者诉2004年顺产1女,产后2006年放置放置“T”型节育环1枚,一直未予取出,期间2009年带环妊娠,妊娠后当地乡镇医院就诊查彩超未见节育器,患者当时未予重视,同年带环顺产1子,生产时未见节育器,故顺产后曾行“经腹双侧输卵管结扎术”。


查体:生命体征平稳,贫血貌,心肺无明显异常,腹软,无压痛,腹部可见一长约3cm横行手术疤痕,妇检:外阴已婚式,阴道畅,宫颈光滑,未见节育环尾丝,子宫前位,正常大小,质中,无压痛,双侧附件未见明显异常。因考虑节育环移位至膀胱、肠管可能,行结肠镜检查:慢性乙状结肠、直肠炎,未发现节育环。行三维彩超检查:宫颈内口处强回声伴声影,部分穿出峡部浆膜层,紧贴浆膜层外见17mm*8mm不均质回声。诊断:宫内节育器异位,遂完善术前准备,排除禁忌后行宫腹腔镜下探查术+移位节育器取出术。术中腹腔镜下见:脐孔周围至盆腔见大网膜与腹壁粘连,分离粘连后见膀胱与子宫下段致密粘连,另见一长约3cm节育环尾丝外露于子宫下段浆膜层外,尾丝与膀胱反折腹膜粘连。宫腔镜下见:宫颈内口下方距宫颈口1cm处、宫颈管前壁见T型节育器臂外露较少部分,随外露部分稍稍进入此腔隙后见节育器两横臂,纵臂未见。术中考虑节育环严重移位至膀胱,且与腹腔贯通,已经形成宫颈膀胱腹腔瘘,遂行膀胱镜检查,镜下见:膀胱黏膜充血,膀胱底部中间见T型节育器纵臂,表面见结石样物附着,遂在腹腔镜引导下膀胱镜下钳取节育环纵臂,并将其完整取出,取出后见膀胱内无明显活动性出血。节育环取出后腹腔镜下见少量尿液渗漏,予可吸收线缝合节育环尾丝处瘘。膀胱灌注美兰后腹腔镜下观察未见美兰流出,阴道内仍有美兰液流出,因考虑宫颈膀胱瘘为陈旧性,目前修补后仍无法愈合,故术后予留置导尿半月,建议出院后3月再次泌尿外科行宫颈膀胱瘘修补术,术后3月回访患者反馈经期尿血明显好转,无腰酸腰痛,因家庭及经济原因,未行进一步手术。
         2.讨论
         2.1 该患者平产后2年放置宫内节育器,放置后未定期复查,后带环妊娠并顺利生产,当时于乡镇医院分娩,分娩时未见宫内节育器,当时医院考虑节育环自行脱落,故未行任何检查,便行“经腹输卵管结扎术”。笔者认为放置宫内节育器女性应放环后第1年第1、3、6、12个月进行随访,以后每年随访1次直至停用,特殊情况随时就诊[1]。这样就可以发现问题,及时处理,以保证IUD避孕的有效性。
         2.2 患者曾出现腰酸、阴道流黄水、经期尿血等症状,曾误认为是阴道炎导致的白带多;经期尿血,误以为经血故未曾就诊。故临床中放环后要充分告知患者有阴道出血,腹痛、腰酸或等不适要立即就诊。对于有尾丝的T环,妇检发现尾丝异常,也要考虑节育器异位可能,一旦发现节育器异位当尽早取出,避免损伤子宫壁及邻近脏器。该病例中,节育环移位程度较重,贯穿了宫颈、膀胱及腹腔。在膀胱内长期受尿液腐蚀,故环臂上可见结石附着。临床中可根据病情完善彩超、盆腔X片、三维彩超、宫腔镜等检查了解环移位程度,考虑移位肠管可行肠镜检查。对于移位,但仍在宫腔内、或嵌顿不深的节育器,可宫腔镜下取出,对于移位于腹腔的节育环,建议行宫腹腔镜联合手术,必要时行膀胱镜检查。近年来,宫腹腔镜联合手术在困难节育器取环中被广泛应用。赵霞、王英红等人通过对173例常规取环失败的患者进行研究认为宫腹腔镜联合B超是诊治IUD并发症的最佳手段,能优势互补、取长补短、疗效显著,值得临床推广[2]。
        
         【参考文献】
         [1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].人民卫生出版社:北京,2013:376.
         [2]赵霞,王英红,孙慧玲等.宫腔镜在困难节育器取出中的临床应用[J].农垦医学,2011.10,33(5):403-405.
        

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