快速反应团队(RRT)对危重病人抢救治疗效果的临床研究

发表时间:2019/3/29   来源:《心理医生》2019年第6期   作者:黄永义 赵琼娴 黎辉 刘华勇 黄丽军 黄权
[导读] 采取措施提高ICU之外危重病人抢救的成功率。方法:建立、运行快速反应团队(RRT),制订住院病人预警指征、制订住院病人病情变化处置流程等一套可行措施。结果:比较RRT运行的前后因病情变化而转入住ICU的住院的病人比率下降,统计学有差异意义(P<0.05),住院病人心肺复苏率显著下降(P=0.001)。结论:经过运行RRT可以提高ICU之外的住院危重病人抢救的成功率。
黄永义  赵琼娴  黎辉  刘华勇  黄丽军  黄权  
         (广西百色市人民医院  广西百色  533000)
         【摘要】目的:采取措施提高ICU之外危重病人抢救的成功率。方法:建立、运行快速反应团队(RRT),制订住院病人预警指征、制订住院病人病情变化处置流程等一套可行措施。结果:比较RRT运行的前后因病情变化而转入住ICU的住院的病人比率下降,统计学有差异意义(P<0.05),住院病人心肺复苏率显著下降(P=0.001)。结论:经过运行RRT可以提高ICU之外的住院危重病人抢救的成功率。
         【关键词】危重病人;抢救治疗;快速反应团队
         【中图分类号】R192                    【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)06-0010-02
         【Abstract】Objective To take measures to improve the success rate of rescue for critically ill patients outside the ICU. Methods A rapid response team (RRT) was established and operated, and a set of feasible measures such as early warning signs for inpatients and treatment procedures for changes in inpatients' conditions were formulated. Results Before and after RRT, the rate of hospitalized patients transferred to the ICU due to disease changes decreased, which was statistically significant (P<0.05), and the rate of cardiopulmonary resuscitation of hospitalized patients decreased significantly (P=0.001). Conclusion RRT can improve the success rate of rescuing critically ill patients in hospital other than ICU.
         【Key words】Critically ill patients; Rescue treatment; Rapid response team
         当住院病人心脏骤停之前和转入ICU之前的数小时内,经常出现不稳定的病情,以及生命体征的不稳定。这个时候病人病情出现恶化之前,如果我们能及时识别危险的生命征兆,及时尽早做出合理处置,就能有效的阻止病情出现恶化,减少出现ICU以外的需要心肺复苏的机率,并且也可以避免不必要的入住ICU,或者能及时入住ICU,尽快接受适时的抢救治疗以提高抢救的成功率[1]。Cardoso等[2]2011年研究显示:延迟住院病人转入ICU可以引起明显增加致死的因素。如果每入住ICU延迟1h,会增加病人的死亡风险1.6%,延迟入住ICU的死亡风险系数是32%。院内抢救小组由二线值班医生、护士长、麻醉医生一同组成。当院内除ICU外任何地方有病人出现心脏骤停时,首发医护工作者,当场采取心肺复苏术的同时,并立刻呼叫抢救小组,抢救小组接到呼叫后,在5min内到达抢救现场,立刻启动生命支持抢救措施。院内急救起到重要的作用抢救小组,但是同时也需要首发医护工作者及时发现和呼叫抢救小组,否则帮助显然为时已晚。首发医护工作者及时发现病人的“灰色区域”(心脏骤停前数小时出现的的症状和生命体征),这个是应该引起医院管理层的高度重视的重要环节。我院在2017年1月创建和实施了RRT,我们对RRT建立后与建立前1年同期全院经治病人的入住ICU比率, 转入ICU前至入住ICU的间隔时间(h)、病死率,住院病人心肺复苏率、住院病人病死率等指标进行比较,为ICU之外的危重病人管理方法提供更好的模式。
         1.快速反应团队(RRT)的建立
         1.1 院级与科级管理
         RRT于2016年7月设想建立,分做两个层次-院级和科级进行管理。院级由主管医疗的副院长与医务科科长组合,对RRT进行全面协调管理,负责制定住院病人的预警指征、组织快速反应团队人员,制定工作职责和住院病人病情变化处置流程,安排医务人员的团队工作培训,还监督团队的质量改进、后续的医务人员培训。科级由急诊科、重症医学科、心血管内科等科室的科主任、护士长组成,负责快速反应团队工作的具体运行,职责是教育和培训RRT人员对RRT的观念和好处的认识,让快速反应团队的人员能熟悉各自的工作职责,在接到ICU外医护工作者的呼叫时,第一时间到达现场,协助专科医护人员正确处置病情,负责填写RRT回顾单。院级管理层负责在一定时期召集RRT相关科室和人员回顾与总结处置记录,进行不断的质量改进。RRT2016年7—12月为准备阶段,2017年1月正式运行。
         1.2 设置住院病人预警指征
         英国在90年代初应急小组建立,对风险病人早期预警评分(early warning score,EWS)[3],由一般的生命体征组成而不受仪器、人员、场地的限制,有较强的可重复操作性和评估结果比较客观,对于危重病人的识别潜在危险有明显的指导意义。在英国的许多医院,使用了在早期警报系统“呼叫标准”的基础上修改完善[1]。院级管理层制定了住院病人RRT启动预警指征,分为呼吸系统:供氧状态下血氧饱和度(SpO2)≤70%、呼吸频率<6次/min或>30次/min;神经系统:突然意识改变;循环系统:收缩压<70mmHg或>220mmHg;心率>140次/min或<40次/min等。按RRT启动早期预警评分表对病人进行评分,再根据分值给以对应护理干预。
         1.3 成立快速反应团队(RRT)
         RRT的成员由急诊科、重症医学科、心血管内科等科室二线医生及护士组成,不同于通常的院内抢救小组的是处理心脏骤停的介入点,RRT是在心脏骤停前的灰色区域介入,提早进行处置[4]。ICU外医护人员呼叫RRT时,第一时间赶到现场开展工作,和病人所在科室的医护人员共同制定最佳的处置方案,协助所在科室的医护人员进行正确的处置,包括穿刺和基础监测等,共同合作使病人的病情稳定,以达到避免入住ICU,或者促进病人尽早做出转入ICU的决策[5]。院级管理层确立急诊科、重症医学科、心血管内科等科室二线医生及护士为快速反应团队成员。
         1.4 住院病人病情变化处置流程的制定
         院级管理层制定了住院病人病情变化处置流程,当住院病人出现任何一项符合预警指征时,病人旁边的医护人员立刻呼叫二线值班医生以缩短病情处理的时间。因此,住院患者预警指征又叫直接呼叫二线医生的指征,二线医生立刻进入现场处理,病情需要的话,二线医生呼叫RRT协助处置病人。
         2.快速反应团队(RRT)的运行与质量控制
         2.1 员工的教育与培训
         主管医疗的副院长于2016年7月做出RRT建立的决策和运行方式的方案,医务科对有关的临床科室医护人员做相应的培训,还将RRT运行方案纳入新员工岗前培训内容。护理部统一行动,在全院护士中进行了RRT运行方案教育,做成二线指征警示卡,在各个护士站张贴二线指征警示卡,方便直接呼叫,并在每月护士急救能力考核时,将RRT相关知识纳入考核中。科级管理层则对急诊科、重症医学科、心血管内科等科室二线医生及护士进行了培训。让每个团员熟记快速反应团队的职责,明确每一次要填表记录现场处置情况,作为质量改进时使用。
         2.2 质量控制
         RRT的运行是从院级到科级上下联动的系统工程,所有快速反应团队成员的互相配合。RRT建立后,所有快速反应团队成员由院级管理层组织培训,二线指征警示卡张贴在各个护士站,方便直接呼叫。并由院级管理层组织培训全院员工,当任何人发现符合标准的病人时,立刻呼叫应急处置。

护理部负责护士应急能力培训,考核护士对直接呼叫二线指征的熟识度,以保证每个护士掌握呼叫指征,使病情变化处置流程得到遵循。院级管理层每季度组织RRT所有人员,回顾和总结上一季度的RRT被呼叫和处置情况,并做出相应整改。
         3.效果评价
         3.1 评价方法
         3.1.1评价对象  对我院RRT运行后2017年1—12月和前一年同期2016年1~12月间,全院各个病区住院治疗的病人(ICU病人除外)进行评价。2016年1~12月间全院住院病人是17490例(ICU除外),148例病人转入ICU,因病情变化需入住ICU的经治住院病人共146例,为A组。2017年1~12月间全院住院病人是19583例(ICU除外),126例病人转入ICU,因病情变化需入住ICU的经治住院病人共115例,为B组。因病情变化需入住ICU的两组病人,一般资料比较,两组病人的基础信息,包括年龄、性别、来源科室等各方面,没有统计学差异(P>0.05),提示两组间病人组成平衡,具有可比性。基础疾病、糖尿病等差异无统计学意义(P>0.05),B组病人因为年龄较大,基础高血压病人占比例多一些。急性生理、慢性健康评分(APACHE Ⅱ),用普遍使用的危重病人死亡预测评分,组成部分包括入住ICU24h内最差的生理指标、年龄评分、慢性健康状况评分,对评价两组病人实际病死率意义较大。
         3.1.2统计学处理  采用SPSS16.0统计软件分析。两组间性别、来源科室等构成比、转入ICU率、ICU病死率、住院患者心肺复苏率和病死率比较采用χ2检验;年龄、APACHEⅡ分值符合正态分布采用(x-±s),两组间比较采用t检验,非正态分布的资料病情变化至转入ICU间隔的时间、ICU住院时间采用中位数(四分位区间),两组间比较采用秩和检验。
         3.2 结果
         3.2.1病情变化至转入ICU间隔的时间  因病情变化转入ICU的253份病历,符合一项预警指征而转入ICU的时间,以小时计算。数据由于呈非正态分布,结果以中位数(四分位区间)表示,两组间比较采用秩和检验。结果显示差异有统计学意义(P=0.05)。
         3.2.2 ICU住院时间  因病情变化转入ICU,经治住院病人在ICU的住院时间,以住ICU日计算,由于呈非正态分布,结果以中位数(四分位区间)表示,两组间比较采用秩和检验。结果显示差异无统计学意义(P=0.216)。
         3.2.3 ICU内病死率  A组146例中在ICU死亡或自动出院人数为58例,病死率为39.4%。B组114例中,在ICU死亡或自动出院人数为29例,病死率为24.7%,两组间差异有统计学意义(P=0.005)。
         3.2.4住院病人心肺复苏率  2016年1~12月院内抢救小组共进行39次复苏,其中2016年1~12月间心肺复苏的次数为25次,呼叫率1.49‰(ICU病人除外)。2017年1月正式运行RRT后,院内复苏次数逐步减少,2017年1月1~12月间共计19次,比2016年同期减少43.57%。RRT共被呼叫96次,其中1~12月被呼叫79次。2017年1~12月住院患者心肺复苏共计9次,呼叫率从1.46‰降至0.07‰(ICU病人除外)。统计结果显示:2017年1~12月与2016年1~12月心肺复苏率差异有统计学意义(P=0.05)。
         3.2.5住院病人病死率  2017年1~12月住院病人病死率为1.9‰(ICU和EICU经治患者除外),2016年同期为2.8‰(ICU病人除外),两组住院病人病死率差异无统计学意义(P=0.146)。
         4.讨论
         4.1 快速反应团队(RRT)的运行能缩短住院病人病情变化转入ICU时间
         因病情变化转入ICU病人,符合一项预警指征到转入ICU的时间,以小时计算,两组间比较差异有统计学意义(P=0.05)。这提示预警指征的设置,可使病区的护士在第一时间识别高风险病人,并果断的直接呼叫RRT的成员,使得病情的决策时间、处置时间明显缩短,提示预警指征和新的住院病人病情变化处置流程,对危重病人救治的作用。
         4.2 快速反应团队(RRT)的运行能减少住院病人病情变化转入ICU的机率
         两组间病人结局的比较提示,2017年1~12月因病情变化转入ICU的例数为108例,前一年同期经治病人例数为17490例(ICU病人除外),入住ICU率为5.4‰,相比前一年同期8.1‰,差异有统计学意义(P=0.05)。通过RRT回顾记录,2017年1~12月间,RRT被呼叫共79次,48.64%的患者因为RRT的介入不须入住ICU,其中38例在RRT协助处理下继续留病房观察。专科与RRT的合作有助于稳定患者病情,避免ICU入住或促进专科医生对需要入住ICU的患者尽早做转出ICU的决策。RRT小组亦可使犹豫不决的临终病人家属做出合适的决定,避免过多的监测手段。
         4.3 快速反应团队(RRT)的运行减少院内心肺复苏概率,但未降低住院患者病死率
         2017年1月正式运行RRT后,2017年院内复苏次数比2016年同期减少48.84%,其中1~12月从1.37‰降低至0.04‰。说明RRT的存在减少了院内心肺复苏的发生,提高了救治成功率。虽然RRS减少了院内心肺复苏的概率,理论上应能进一步降低住院患者的病死率,但2017年1~12月与2016年1~12月住院患者的病死率差异无统计学意义(P=0.126)。这可能与目前住院病人信息采集方法有关。因中国家庭的传统观念所致,多数危重病人家属在临终时选择自动出院,此类病人在出院后死亡, 但未能计算在病案室统计的死亡病人之列。因此,病案室统计的住院病人病死率并不能代表真正的病死率。
         综上所述,想要开展一个大的、多中心、随机对照实验来研究RRT,现实中难以实施,所以目前缺少强有力的证据证明RRT效果,但是,RRT已经在许多国家被医院应用[6]。RRT被快速引入,可以使住院病人生命体征突发异常时,可以防止严重不良反应事件的发生,使住院安全性提高。我院实施RRT运行后说明,设立预警指征有助促进医生护士快速识别住院病人中的高危人群,还可以降低护士的工作压力,RRT的及时介入,缩短了危重病人入住ICU的时间,同时有助对危重病人入住前的预处理,较好的改善危重病人的结局,还得到ICU医护人员的认可。
        
         【参考文献】
         [1] Devita MA,Bellomo R,Hillman K,et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams[J]. Crit Care Med,2006,34:2463-2478.
         [2] Cardoso LT,Crion CM,Matsuo T,et al. Impact of delayed admission to Intensive Care Units on mortality of critically ill patients:a cohort study[J]. Critical Care. 2011,15(1):R28.
         [3] Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM,2001,94(10):521-526.
         [4] Jones DA,DeVita MA,Bellomo R,et al. Rapid-Response Teams[J]. The New England Journal of Medicine,2011,7:139-146.
         [5] Litvak E,Pronovost PJ. Rethinking rapid response teams[J].JAMA,2010,304:1375-1376.
         [6] Chan PS,Jain R,Nallmothu BK,et al. Rapid response teams:a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Intern Med,2010,170(1):18-26.
        
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