模拟教学在急诊医学教学中的应用李业明

发表时间:2019/3/29   来源:《心理医生》2019年第6期   作者:李业明
[导读] 结核性脑膜炎是一种由于中枢神经系统感染所引起的疾病,主要以脑膜、脑实质的受累为主,同时还可能连累到脊髓以及脊膜
 李业明  
         (玉林市红十字会医院  广西玉林  537000)
         【摘要】结核性脑膜炎是一种由于中枢神经系统感染所引起的疾病,主要以脑膜、脑实质的受累为主,同时还可能连累到脊髓以及脊膜,具有非常高的致残率以及致死率。近几年以来,该种疾病的发病率呈现出了逐年升高的情况,其主要在发达国家以及发展中国家发病情况更为显著,然而我国又是世界上最大的发展中国家,人口众多而且流动较大,因此对于结合的防治以及治疗的形式先的特别的严峻。本文根据该种疾病的临床表现情况、诊断以及治疗等方面的研究进展。
         【关键词】结核性脑膜炎;临床疗效;研究进展
         【中图分类号】R529.3                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)06-0008-02
         结核性脑膜炎是一种由于中枢神经系统感染所引起的疾病,该种疾病具有比较高的致残率以及致死率。特别是近几年以来耐药结核病的患者呈现出逐年上升的趋势,目前该种疾病已经成为世界上一种广泛关注的疾病。由于人口流动性增大,结核的发病率也出现了上升的情况,由于儿童以及老年患者的免疫功能比较低,因此是该种疾病的多发人群。截止到目前为止,我国该种疾病的发病率位居世界第二,仅仅的低于印度,每年因为该种疾病导致死亡的人数达到了10万例以上,远远的超过了其他传染性疾病死亡情况[1]。大约有5%~15%的结核患者会相继的出现结核性脑膜炎的情况,严重的威胁了人类的生命安全[2]。
         1.结核性脑膜炎的临床表现
         结核性脑膜炎该种疾病发病多比较隐匿,一般为慢性疾病,少数患者呈现出急性和亚急性情况,其中有部分的结核性脑膜炎患者没有明确的与肺结核病人接触过的情况,而且临床上的表现也不尽相同,其中可以大致分为两种症状:中度症状以及神经系统症状。
         1.1 中毒症状
         患者表现出不规则的低热以及盗汗的情况,同时还可能伴有全身无力以及精神萎靡的情况[3]。如果还合并有其他结合的情况下还可能会出现以下的症状,例如咳嗽以及咳痰,还有可能伴有电解质紊乱的情况,常见的电解质紊乱情况为低钠血症。
         1.2 神经系统症状
         脑膜刺激征:其主要症状是头痛,导致患者出现头痛的主要原因为持续进行剧烈运动的脑膜炎症或者其他的神经性作用;还可能伴有恶心以及呕吐的情况。大多数的结核性脑膜炎患者的脑膜刺激征呈现为阳性,主要的临床表现为Kerning征、颈项强直以及Brudzinski征等。
         颅内高压症状与体征:该种类型的患者在就诊的时候通常会呈现出意识障碍、剧烈的头痛以及喷射状的呕吐情况等症状。严重的情况患者还可能出现两侧的瞳孔大小不等、呼吸无节奏以及血压升高等情况。
         脑实质损害症状:其可能引起患者的脑组织出现水肿、软化以及缺血的情况,严重的情况下还有可能出现脑出血,从而导致患者出现偏瘫等其他症状;还有可能会出现部分或全面的手足震颤以及手舞足蹈等样式动作的情况。而且该种症状的患者在进行就诊的时候还有可能被医生误诊成为脑出血的情况,耽误患者的治疗,引发严重的后果[4]。
         脑神经损害症状:颅底炎性的渗出还可能会引起一系列的疾病,其可能会损害患者的脑部神经,例如动眼神经以及视觉神经受损等情况。其主要的临床表现为视力下降以及面部神经麻痹等其他症状[5]。上述均为其特征性表现。
         脊髓损害症状:该种症状可能会导致患者出现神经根性疼痛的情况,导致患者出现运动障碍的情况,马尾神经受损的患者还可能会出现大小便失禁的症状,严重的影响患者的整个场生活。
         2.检查手段
         2.1 影像学检查
         胸部X线或者胸部CT检查:超过50%以上的患者均会有活动性的或者是陈旧性的肺结核的情况,其典型的影响特征为肺门的淋巴结肿大、胸腔积液以及粟粒样变[6]。其中粟粒样变的诊断有助于结核性脑膜炎的疾病诊断,但是如果出现阴性结果也不能排除。头部CT检查:通过头部CT平扫可以看见基底池以及脑沟结构不清晰,脑膜增厚的症状;通过脑部CT增强扫面基底池呈现出不规则的强化情况,具有特异性诊断的情况。通过脑部CT平扫呈现出等密度或者低密度或者低密度,脑部CT增强扫描表现出中心不强化,有的时候还能够看见中心结节样钙化的情况。脑部CT增强对于结核性脑膜炎的诊断具有较强的临床价值。头部MIR检查:相比与CT检查来讲,其检测更为敏感,能够清晰的看到各种的解剖结构,能更加准确的对疾病进行有效的诊断。
         2.2 实验室检查
         脑脊液检查:进行脑脊液的常规检查、生化检查以及细胞学检查是一种常规的检查方法,典型的结核性脑膜炎患者的表现为无色或者微黄色,静置24个小时后可以看见薄膜的形成,脑脊液中葡萄糖与血糖的比值对临床检测具有非常重要的意义。病原学检查:进行细胞涂片以及细菌培养进行分析。该种诊断方法是发现结合诊断的一种非常重要的手段,但是其培养的周期比较的高,培养周期通常为4~6个星期,但是早期不能进行明确的诊断,因此不能进行及时的临床指导来为患者制定准确的治疗方案。chen等人对于传统的抗酸染色进行了改良,极大的提高了检测的准确率[7-8]。


         3.诊断与鉴别的标准
         3.1 诊断的标准
         对结核性脑膜炎进行良好的诊断是患者更好的获得治疗以及预后的关键,对该种疾病的诊断需要结合患者的疾病史、临床变现、影像学以及脑脊液的检查结果,由于该种疾病的临床诊断不够典型,因此给患者的诊断带来了非常严峻的挑战,由于该种疾病具有非常高的致死率,因此需要更多的方式进行联合诊断,避免再检查的过程中出现漏诊或者误诊的情况。Marais等人也对诊断标准进行了总结,提供了一个诊断依据[9]。
         3.2 结核性脑膜炎的鉴别诊断
         化脓性脑膜炎:其是由于化脓性细菌所引起的,该种疾病发病比较急,通常会伴有发热或者寒战的临床表现;研究发现[10],对于有与结合病史密切接触的情况,可以通过胸部X线来对结合进行诊断。病毒性脑膜炎:患者在发病前通常会伴有腹泻或者上呼吸道感染的情况;发病急的时候还会伴随着肌肉疼痛的情况。通常头部CT检查或者MRI检查无明显的异常情况。
         4.治疗准则
         由于该种疾病具有比较高的致死率,专家建议应该在怀疑的时候就开始对其进行药物治疗,来提高患者的治疗效率,减少患者出现死亡的情况。
         一些一线抗结核药物进行治疗,例如异烟肼、利福平吡嗪酰胺以及乙胺丁醇等。但是上述药物都存在着不同程度的副作用,在进行治疗的时候要谨慎用药[11]。一些其他的药物,例如氨基糖类抗生素、阿米卡星以及卡那霉素可以通过阻止蛋白质的合成从而起到抑菌的作用,具有比较好的治疗效果,但是具有神经性毒性以及其他的副作用。喹诺酮类抗生素也具有杉树作用,而且具有比较好的治疗效果[12]。研究发现[13],合理的联合用药,能够有效的提高治疗的效果,其主要以异烟肼与其他药物进行联合治疗得到的治疗效果最佳。脑脊液置换的治疗方法需要严格的遵循无菌操作,防止在治疗过程中出现感染的情况[14]。同时,研究发现[15],对于昏迷不能进食及服药者采用利福平静脉给药也能有效改善患者临床临床症状,同时结合插胃管鼻饲治疗可有效改善患者症状。
         颅内的高压以及积水的处理,通过药物脱水降低患者的颅内压。通过改善患者的脑水肿的情况来降低患者的颅内压,但是在使用药物治疗的时候要避免电解质出现紊乱以及肾功能的损伤等。通过使用引流术对脑积水进行药物治疗,除此之外,还可以考虑脑室-腹腔分流术。结核性脑膜炎主要是取决于患者准确的早期诊断及时合理的治疗,考虑患者的各项因素对患者采取合适的治疗手段。
        
         【参考文献】
         [1]易著文,焦玉清.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(2):87-90.
         [2] Ping C, Ming S , Guo-Dong F, et al. A highly efficient Ziehl-Neelsen stain: identifying de novo intracellular Mycobacterium tuberculosis and improving detection of extracellular M. tuberculosis in cerebrospinal fluid[J]. Journal of Clinical Microbiology, 2012, 50(4):1166-1170.
         [3] Schoeman J F , Misra A K , Török, M. Estee, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research.[J]. Lancet Infectious Diseases, 2010, 10(11):803-812.
         [4]范永琛,牛建萍,徐风铎,等.18例结核性脑膜炎血—脑脊液异烟肼、利福平、吡嗪酰胺浓度测定[J].天津医药, 1989(10):609-611.
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         [6]谢靖婧,周安民,彭丽红,等.地塞米松联合异烟肼鞘内注药治疗结核性脑膜炎疗效分析[J].中南医学科学杂志,2013, 41(3):304-306.
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         [9]张廷娟.脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床疗效分析[J].医药前沿,2016,6(8):107-108.
         [10]王婵.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎效果分析[J].河南医学研究,2016,25(7):105-106.
         [11]高明,李振江,段国庆, et al.结核性脑膜炎合并急性梗阻性脑积水11例治疗分析[J].中国现代医学杂志,2012, 22(3):99-100.
         [12]赵建华,盖雪松,解更生.脑室—腹腔分流术治疗脑积水[J].云南医药, 1999(2):101-101.
         [13]何兰英,王健,董为伟.结核性脑膜炎的诊治进展[J].华西医学,2016(2):248-252.
         [14]秦珍,许莉,迟凤丽.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].中国现代药物应用,2016,10(18):286-287.
         [15]李业明.利福平粉剂治疗重型结脑的临床疗效观察[J].中外医疗,2010,29(32):112-112.
         
        
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