社区血液透析中心的透析质量分析

发表时间:2019/3/27   来源:《医药前沿》2019年2期   作者:段成敏 张诚
[导读] 避免大型医院的虹吸效应。让患者在家门口就能够享受到高质量的透析,提高患者的生存质量,值得重视和推广。
(四川省交通厅公路局医院血透室  四川  成都  610041)
  【摘要】目的:了解单个社区血液透析中心的一般基本状况,维持性血液透析治疗患者的人口构成比例、社会保障水平、主要的原发病、血管通路、常见并发症的治疗、转归、死亡原因等情况。方法:利用信息化的方法,分析全部患者的透析过程的数据,采用回顾性的调查方法,分析患者的透析过程治疗结果;另外采用横断面的调查,分析整个中心病人的透析质量和转归。结果:社区透析中心对患者的管理和治疗是完全按照规范的要求进行,质量是完全合格的,患者的数量是相对不足的。结论:社区透析方便了患者,又保证了透析效果,减轻了社会和家庭的负担,值的政府政策的支持和推广。
  【关键词】社区;血液透析;透析质量
  【中图分类号】R459.5                  【文献标识码】A                     【文章编号】2095-1752(2019)02-0241-01
  为了了解四川省交通厅公路局成都医院血液透析中心的一般基本状况,维持性血液透析治疗患者的人口构成比例、社会保障水平、主要的原发病、血管通路、常见并发症、转归死亡原因等流行病学情况。本研究选取2011年8月1日—2018年9月30日四川省交通厅公路局成都医院血液透析中心病例信息登记系统数据进行回顾分析,现具体报道如下。
  1.资料来源
  以2011年8月1日—2018年9月30日,四川省交通厅公路局成都医院血液透析中心病例信息登记系统数据为研究对象,对患者的人口学特征、血管通路、原发病、传染病、血液透析治疗方案、透析充分性检测数据及预后转归、实验室检查等资料进行调查统计处理。
  2.结果
  2011年8月1日—2018年9月30日,四川省交通厅公路局成都医院血透室是个社区级的血透中心。目前有医生两名、护士9名,金宝AK95S血透机8台、AK200血透滤过机2台,贝朗7102005血透机10台、7102072血透滤过机2台,便携式彩色超声机一台,共接诊了维持性血液透析的患者有338例。目前只设有阴性机位,没有透析器复用。总体情况如下:每年新进入血液透析的患者总体呈逐年递增的趋势,其中男性患者较多,占58.2%,男女比例为1.8:1;平均年龄为57.5岁,主要集中在47~80岁年龄段;已婚者占78%,小学以上文化程度者占63.4%;本调查的大部分患者为城市人口,以退休职工和自由职业者为主;四川省医保比例28%,成都市职工医保52%;外地医保18%;其他包括自费2%;原发病的病因顺位:第一位是慢性肾小球肾炎,其次分别为糖尿病肾病,及高血压性肾损害排第三位[1]。普通血液透析HD,治疗透析频次是2.5次/周;血液透析滤过HDF0.5次/周。平均透析龄为38个月。首次血液透析时使用的血管通路,主要是临时中心静脉导管,有股静脉和颈内静脉可选择,首选股静脉。全部是在彩超引导下穿刺置管,确保安全准确。

其次安排给患者进行上肢血管彩超检查,确定常规内瘘手术的尽快安排。如果血管情况不允许造瘘,就更换为永久带涤纶套的导管或采用人工血管。患者的转归情况:目前仍然在透的患者有48例,2018年死亡患者4例,行肾移植2例,退出及转出患者6例;主要死于心脑血管事件,而本中心血液透析患者的血压,一般收缩压稳定在110~160mmHg左右,舒张压控制在60~100mmHg左右。降压药使用:有1~3联不等[2]除2例有严重的血管钙化,长期低血压未用降压药外,患者的血压总体控制情况还比较好。每次患者的超滤量也因人差异大,有残余肾功的一般不主张超滤多少水,每次超滤300-800毫升左右,除非有明显的水肿[3]。对有明显水肿,CKD-5期,尿量明显少或无的病人,进行全面评估,严格控制水量的摄入,对照四川平均年龄身高标准体重,结合病人全身情况、胸片、心胸比、血压等,估计干体重,逐渐向下超滤,每次不超过体重的3%~5%,每次超滤量有1200~4500毫升/4小时。让病人透中、透后感觉舒适为标准,多使用高通量透析器,不断摸索,调整出最佳干体重[4]。使透后低血压发生率控制在4%以下,结合信息化的手段,记录每次超滤量及透析过程的血压,每小时监测一次,充分评定干体重。血红蛋白的达标率80.8%,促红素的使用严格按规范使用,小量多次皮下注射,维持血色素在100~120克/升。铁蛋白的合格率是73.1%、转铁蛋白饱和度的合格率是80.8%,对缺铁的采用静脉补蔗糖铁,每次200mg,透析结束前半小时静脉滴入,连用五次。一般不主张口服铁剂。目前我们透析液钙浓度是1.5mmol/L,患者血钙达标率52%、血磷达标率32%。iPTH达标率69.2%,对严重升高的患者,我们采用手术和保守药物治疗,药物主要用西那卡赛配合含钙的或不含钙的磷结合剂治疗以及骨化三醇冲击治疗,加上充分的血液透析,效果是一样[3]。患者的营养宣教非常重要,胖子比瘦子透龄要长的多,因此我们每个患者都强调摄入的重要性,开同基本上都要服用,部分经济困难的患者就没有办法口服,就只有强调饮食上的摄入控制。因此血清白蛋白的达标率是76.9%及Kt/V合格率是80.8%。URR合格率是73%。这些检查每三个月复查一次,是必须的,以便随时调整治疗。
  3.讨论
  透析病人的首位原发病是慢性肾小球肾炎,其次分别为糖尿病肾病及高血压性肾损害;跟其他血透中心的统计结果一样,且糖尿病及高血压导致肾脏损害的发病率有升高趋势;目前给每位患者安排单纯血液透析和透析滤过结合治疗,且透析频次3次/周,完全可以保证透析质量。患者主要并发症为肾性贫血、肾性高血压、钙磷代谢紊乱和心功能不全;主要死因为心脑血管事件;使用高通量透析器、Kt/V、血红蛋白及血清白蛋白水平升高可使死亡风险明显降低[4]。另外社区血液透析中心也是将来的发展方向,方便了患者的就医需要,避免了病人来回奔波。长期在社区血液透析,保证了患者的治疗质量,大大减少了社会和家庭的经济压力。如果国家医保政策能够从真正意义上支持社区透析,收费价格等同三甲医院,就能保证水质净化和透析耗材的品质,避免大型医院的虹吸效应。让患者在家门口就能够享受到高质量的透析,提高患者的生存质量,值得重视和推广。
  
  【参考文献】
  [1]葛均波,徐永健.内科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社,2016:524-525.
  [2]王嘉林,袁伟杰.血液透析患者最佳血压水平控制的研究进展[J].中国血液静化,2012,11(7):396-398.
  [3]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京;人民军医出版社,2001:1535.
  [4]张江淮,肖培,董晴.高通量透析对维持性血液透析患者高血压及甲状旁腺激素的影响[J].安徽医药,2010,14(9):1037-1038.
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