髋关节外侧前入路人工髋关节置换术疗效分析

发表时间:2019/3/20   来源:《药物与人》2018年12月   作者:张衍敬
[导读] 人工髋关节置换手术对于髋部晚期骨性关节炎,股骨头无菌性坏死及股骨颈骨折具有可靠的治疗效果,可达到减轻或解除关节疼痛,改善关节功能的目的,从而大大提高患者的生活质量。

奉新第二中医院 张衍敬

        人工髋关节置换手术对于髋部晚期骨性关节炎,股骨头无菌性坏死 及股骨颈骨折具有可靠的治疗效果,可达到减轻或解除关节疼痛,改 善关节功能的目的,从而大大提高患者的生活质量。Smith-Petersen入路切断股直肌的直头,Morre 入路切断外旋肌群,虽显露充分、手 术中损伤大,前者影响髋关节前侧稳定,后者影响髋关节后侧稳定, 易导致髋关节前脱位及后脱位;Watson-Jones入路,对髋关节稳定性 影响不大,但术中显露髋关节困难;外侧前入路,只切断小部分臀中小肌肌腱及股外侧肌部分肌腱,关节稳定性破坏很小,不易引起术后 脱位。此入路从髋关节外前方进入,髋关节后侧稳定,术后坐立时不易引起后脱位,此入路亦无重要血管神经,能较快地显露髋关节,向上分开小部分臀中小肌前缘及向前内侧剥离部分股外侧肌群后,显露髋关节广泛。由于此入路由髋关节外侧前方进入,创口术后易引流,不易形成血肿,对预防术后髋关节血肿继发感染起到重要作用。于2012年4月至2018年6月,行33例人工关节置换,患者经随访疼痛缓解,下肢行走基本正常
        1资料与方法
        1.1一般资料
        本组 33 例,男20 例,女 13 例,年龄41-89 岁,平均 67岁,疾病类型骨性关节炎髋10例,股骨头无菌性坏死髋7例,股骨颈骨折髋16例。
        1.2方法:
        一般资料33例均采取髋关节外侧前入路治疗。
        切口:切口起源于大转子尖端上方5cm,纵行向下经过大转子尖端中心,再沿股骨干向远端延长5cm。
        浅层显露:沿皮肤切口切开皮下脂肪和深筋膜。牵开深筋膜的切缘把阔筋膜张肌牵向前方,臀大肌牵向后方。锐性分离臀中肌附着于该筋膜深面的肌纤维。显露出股外侧肌和臀中肌。
        深层显露:从大转子中点开始沿臀中肌肌纤维方向分离,分离时不要超过大转子上缘3cm,以免伤及臀上神经的分支。分开覆盖大转子基底外侧缘的股外侧肌。然后掀起由臀中肌前部、臀小肌和股外侧肌前部组成的前瓣。从大转子上锐性分离肌层或掀起一个小骨片,沿骨表面直至股骨颈延续前瓣的显露,直至充分显露前方关节囊。分离臀小肌在大转子前部的止点。作纵“T”形切口切开关节囊,行股骨颈截骨,用取头器取出股骨头。在髂臼的适当位置安放拉钩完成显露。
        危险:
        神经:臀上大转子上方3~5cm处走行于臀中肌和臀小肌之间。向近端过度分离可能会对神经造成切割伤或牵拉伤,因此分离臀中肌时在分离止点的上端应留置缝线,以免术中造成分离点上延。股神经是大腿神经血管束中最外侧的结构,拉钩位置不当可造成损伤。前方拉钩必须严格安放于髋臼骨质上而不能置 于髂腰肌里面。
        血管:股动脉和股静脉也容易被安放不当的拉钩损伤。分离股外侧肌时会切断旋股外动脉的横行分支,入路时必须电凝该动脉。
        2结果
        本组33例子,获得随访27例子,随访时间平均3年。参照Harris评分法【1】,将手术后疗效的评定标准分为优、良、尚可、差4级,优≧90分,良≧70分,尚可≧50分,差<50分。 根据此标准:大部分优良,术后病人未出现伤口感染、术后脱位等并发症。
        3讨论
        1、手术入路选择的原则:国外文献【1.2】强调髋关节周围软组织张力对预防人工髋关节置换术后脱位的突出作用,陈是煌认为【3】 反对作无谓的软组织松解,手术入路应在不影响操作的情况下,不切断肌肉、肌腱或少截骨为原则,增加术后髋关节的稳定性。

我们认为,做人工髋关节置换术的病人,大多为老年患者,各脏器生理功能减退,代偿能力减弱,这就要求尽量缩短手术时间,减少创伤,要解决这一问题,除了提高医生技术操作熟练程度外,选择一个疗效好、创伤小、术中出血少,显露充分、便于操作的入路是很重要的。
        2 、外侧前入路行人工髋关节置换术的优点:我们的经验及沈铁城认为【4】外侧前入路(外侧改良Hardinge切口)在人工髋关节置换中,其手术创伤小、出血少、显露充分,患肢术后功能恢复好等优点。Smith-Petersen入路切断股直肌的直头,Morre 入路切断外旋肌群,虽显露充分、手术中损伤大,前者影响髋关节前侧稳定,后者影响髋关节后侧稳定,易导致髋关节前脱位及后脱位;Watson-Jones入路,对髋关节稳定性影响不大,但术中显露髋关节困难;外侧前入路,只切断小部分臀中小肌肌腱及股外侧肌部分肌腱,关节稳定性破坏很小,不易引起术后脱位。此入路从髋关节外前方进入,髋关节后侧稳定,术后坐立时不易引起后脱位,此入路亦无重要血管神经,能较快地显露髋关节,向上分开小部分臂中小肌前缘及向前内侧剥离部分股外侧肌群后,显露髋关节广泛。由于此入路由髋关节外侧前方进入,创口术后易引流,不易形成血肿,对预防术后髋关节血肿继发感染起到重要作用。
        4技术关键
        此入路只切断小部分臀中小肌肌腱及股外侧肌部分肌腱,关节稳定性破坏很小,不易引起术后脱位。此入路从髋关节外前方进入,髋关节后侧稳定,术后坐立时不易引起后脱位,无重要血管神经,能较快地显露髋关节,向上分开小部分臂中小肌前缘及向前内侧剥离部分股外侧肌群后,显露髋关节广泛。
        4技术创新点
        1.切口小(不但要做到切口小,还要做到微创)
        2.切口出血少,不会损伤重要血管神经
        3.手术切口暴露充分,便于安装假体
        4.手术时间短,术后病人恢复效果满意
        6与传统技术比较
        1.传统技术损伤大,不稳定,易后侧脱位。
        2. 传统技术术后患者坐立时伸屈切口易引起牵拉痛。
        3.传统入路需解剖重要血管、神经,手术时间长,出血多切口大,显露不易,加大了患者术中风险;
        4. 传统技术术后功能不太满意,老年需行人工髋关节置换术患者的生存率低。
        参考文献
        1.Hanis WH.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new merhod of result evaluation.J Bone Joint Surg.1969,51:737
        2.Morrey BF.Instability after tofal hip arthnphasty.Clin Orthop.1992,23:237
        3.陈是煌,贾正平,全髋关置换手术入路对老年患者疗效的分析,实用骨科杂志,2002,8(4):280
        4.沈铁城,江红卫,黄水辉等人工全髋关节置换手术39髋临床分析,江苏大学学报(医学报)2002,12(3):217


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