体位干预对第一产程的影响

发表时间:2019/3/12   来源:《中国医学人文》2018年第11期   作者:梁丽媛
[导读] 人们对医疗水平的要求也随之提高。产妇的分娩过程回归自然,实行人性化分娩服务是国际围产医学发展的方向“。

梁丽媛
        (广西柳州市妇幼保健院;545005)
        【中图分类号】R2    【文献标号】A    【文章编号】2095-9753(2018)11-0110-02
       
       
随着社会的不断发展,人们对医疗水平的要求也随之提高。产妇的分娩过程回归自然,实行人性化分娩服务是国际围产医学发展的方向“。在整个孕期及分娩过程中,减轻产痛,缩短产程,防止难产及新生儿窒息也是准父母的要求。助产士在工作中不仅是接生者,而日发展成为产程中的观察者及指导者,应以更专业的姿态帮助产妇完成分娩过程。助产士可根据产妇在产程中的具体情况,提供更恰当的体位,以加速产程进展,减少产钳使用率、剖宫产率以及新生儿窒息的发生率,以更好的满足准父母的要求。
        分娩是一个正常的生理过程,受产力、产道、胎儿及产妇心理状态的影响,这些因素互相协调才能使分娩过程顺利完成。影响产程进展的三大因素:产力、产道、胎儿之间有着彼此影响、适应、代偿的关系,在分娩过程中三者间不断地发生动态变化,骨盆和胎儿大小为不变因素,而胎儿位置与产力为可变因素。体位在产程中对产程的进展起到很重要的作用。产程中孕妇的适合体位对产力、产道及胎儿的影响很大。若产程时间长,使产妇体力消耗过多,同时交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,血压升高,导致胎儿缺血缺氧,出现胎儿窘迫“。本文就体位干预在产程中的作用,检索了近年来的文献,旨在今后为助产士在分娩过程中对产妇的指导提供参考。现综述如下:
        一、第一产程的体位干预
        1.常规体位:为仰卧位。在长期临床应用中发现,第一产程多采取仰卧位。但这并不是最优的分娩体位。因为仰卧位分娩时胎儿纵轴与产轴不在一条直线上,使胎儿重力对宫颈的压迫作用减弱,宫颈不能有效扩张,第一产程时间延长。子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少,易致仰卧位低血压综合征,另外,骨盆可塑性受到限制,骨盆相对狭窄,胎儿下降阻力增高,增加产妇的不安和疼痛,引起继发性宫缩乏力,导致产程延长和胎儿宫内窘迫,增加难产率,因此在临床应用中对产妇经检查无禁忌证的情况下,可使产妇采用自由体位。
        2.自由体位:自由体位是指产妇进入产房待产后,产妇经检查无任何下床活动的禁忌症,助产士即告知产妇可以实行自由体位,并告知自由体位的方法:卧、坐、蹲、走、站、跪等,任产妇自由选择。有资料显示,产妇实施了第一产程自由体位后能及时纠正异常胎位,缩短产程,减少胎头在盆底受压时间,减轻宫颈痉挛下所致的水肿,降低胎儿宫内窘迫及剖宫产率,加快产程进展,促进自然分娩。在第一产程中实施自由体位对缩短产程,提高自然分娩率,减少产后出血及新生儿窒息起到积极作用,增加产妇舒适度、减少产妇痛苦,还可减少医疗干预,是产时服务新模式的一种尝试。(1)半卧位。由于半卧位可加大骨盆倾斜角,使胎头更适应骨盆入口平面,有利于抬头下降入盆。(2)坐位。双手趴在背靠椅的靠背上,坐或低坐于坐榻软垫上或骑坐于分娩球上背靠座椅,双手握住座椅两侧的扶手,也可以坐于坐便架上,产妇采取坐位时,由于加大骨盆倾斜角,使胎头更适应骨盆人口平面,有利于胎头下降,x线检查表明坐位可使坐骨棘间径平均增加0.76 cm,骨盆出口前后径增加1~2 cm,骨盆出口平面均增加28%。(3)蹲位:双手扒床沿或扶椅,两腿分开蹲于地上。取蹲式体位待产时,符合产道生理。
        在宫缩间歇期能使肌肉松弛,增加待产妇舒适度,由于胎头重力向下,子宫缩复作用迫使胎先露逐渐下降,压迫宫颈口,从而扩张宫颈达到加快产程进展的目的。蹲位还可使胎先露部下降阻力降低,压迫盆底,撑开阴道上部。最明显的改变为肛提肌向下及向两侧扩展,肌纤维伸长,肌束分开,利于胎儿通过,加快产程,增加自然分娩率,降低新生儿窒息率。第二产程采取蹲位,待产妇双下肢和足均有着力点,腹压运用集中有效,宫缩及腹压的方向与胎儿重力一致,又由于蹲位用力时符合待产妇平时排便习惯,容易使待产妇掌握用力技巧,加快了产程进展,间接降低了产后出血,胎儿窘迫发生率。(4)走。在第一产程助产士及陪伴家属可协助待产妇
        下床行走,颈的压力增加,反射性地引起宫缩,使宫u有效扩张,促使胎扶分娩车行走。走路可增加产妇的舒适度,有效地促进宫缩,并且走路时关节的轻微运动可促使胎儿在产道中转动。这不仅可以分散待产妇注意力,增加舒适感,减轻产痛,更重要的是站立行走可使子宫离开脊柱趋向腹壁,胎儿纵轴与产轴相一致。借助胎儿重力的作用,使胎头对宫颈的压力增加,反射性引起有效宫缩,使宫颈扩张,加快产程进展。(5)站立。站在床尾,以床尾栏为支撑扶手,臀部左右摇摆,当产妇站立时,子宫离开脊柱,趋向腹壁,胎儿纵轴与产轴相一致,借助胎儿重力和地心引力的作用,使胎头对宫颈的压力增加,反射性引起有效宫缩,使宫颈口扩张,加快产程进展。(6)跪姿。宫缩时,双膝跪于软垫上,双膝分开与肩同宽。上身直立或前倾,趴俯在分娩球上,支撑产妇,宫缩间歇坐在软垫上。跪姿可以有效地缓解腰痛,因为采取跪姿的产妇上身直立或前倾,使增大的子宫重心前移,减轻了对腰骶部的压迫,从而有效缓解腰痛,
        还可分散其注意力,又有精神支持作用。并且帮助产妇按摩腰背部,增加了舒适感,减轻了产痛。待产妇紧张焦虑的情绪可使中枢神经系统内分泌腺的调节发生变化,不良情绪可促使体内儿茶酚胺的分泌,使宫缩不协调,从而阻碍产程进展,增加难产风险。采取跪位,加以呼吸方法的指导,使待产妇尽可能放松,加快了产程进展。(7)分娩球助产。待产室内有助产分娩球,直径1 m,富有弹性,柔软,最高承重100 kg。


当产程进入第一产程,规律宫缩,特别是活跃期后,阴道检查胎头浮动,嘱产妇坐于分娩球上,双上肢和头颈可支撑或者依靠于球架上,这样可达到放松盆底肌肉,缓解会阴神经疼痛的作用。产妇在宫缩间歇坐在分娩球上,子宫离开脊柱趋向于腹壁,胎儿纵轴与产轴相一致,借助胎儿重力和地心引力的作用,使胎头对宫颈的压力增加,反射性地引起有效宫缩,使宫颈扩张,加快产程进展。同时助产士陪伴产妇给予按摩、心理疏导、听音乐等,使产妇精神放松,分散注意力,分娩球表面上的凸起对产妇盆底组织有按摩和放松作用,达到减轻产痛的目的。借助分娩球能改变骨盆倾斜度,使抬头顺利人盆及下
        降,适应分娩机转。由于力学的关系,耻骨弓上移,骶骨位置不变,形成整个骨盆以骶骨为定点逆时针上移,降低骨盆倾斜度,使假骑跨于耻骨联合的胎头因产力、重力及羊水作用的合力降至耻骨联合下,使原来与产轴成角的胎头于产轴一致,有利于胎头人盆及下降 。也可解除下腔静脉的受压,使子宫一胎盘的血供改善,宫缩加强,加快产程,降低胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率,提高阴道分娩率,降低剖宫产率。
        对分娩第一产程产妇自由体位的研究,国内外已有不少的文献报道,许多国内外专家指出,分娩要多变换体位,如 站、蹲、走,避免长时间平卧位,因为卧位是最不符合生理的体位。有资料表明,分娩第一产程采取自由体位,总产程缩短17.68%,阴道助产率减少4.69%,剖宫产率下降14.69%,产程中使用镇静药减少16.28%,催产素静滴率降低15.39%”。从而使产程医疗干预减少,顺产率提高,利于母婴健康。
        3.特殊体位:(1)胎儿脊柱同侧仰卧位。产妇微躬腰部,含胸屈膝,大腿上提与产妇脊柱成直角。当产程进入第一产程活跃期,如果进展缓慢或停止,应行阴道检查,确定胎方位。超声检查判断为枕后位或枕横位的产妇,指导产妇取与胎儿脊柱同侧侧俯卧位,产妇微躬腰部,含胸屈膝将大腿上收至约产妇
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        脊柱纵轴成90度角,腹前侧壁贴向床垫,直至宫口开全。如为枕横位,宫口开大5 cm以内,指导产妇取与胎背同侧侧俯卧位,即枕左横位者取左侧侧俯卧位,枕右横位者取右侧侧俯卧位。宫口开大5 cm以上者,指导产妇随意卧位,将两腿向上极度屈曲,并紧靠腹部,双手抱膝,两腿充分外展,以减少产程延长、难产、新生儿窒息等的发生。 (2)第一产程采用同侧俯卧位。产妇在第一产程采用与胎方位同侧俯卧睡,即躯体向胎方位方向侧俯卧约30度,躯体与水平面形成约60度角。如胎头为左枕后位(或左枕横位),则产 妇取左侧俯卧位,其间右腿膝部跨过左腿膝部前方直接放在床上;如胎头为右枕后位(或右枕横位),则产妇取右侧俯卧位,其间左腿膝部跨过右腿膝部前方直接放在床上,相较于情绪常规左侧卧位持续性枕后位和枕横位发生率、剖宫产率明显降低 。对160例产妇进行体位干预。在规律宫缩开始后,于潜伏期行前倾坐位、站立或房内自由走动,睡眠时取左侧卧位,活跃期行含胸躬腰位或屈膝蹲位等,睡眠时取含胸躬腰胎儿脊柱同侧卧位。结果发现新生儿窒息发生率明显降低,可以减少难产的发生率。第一产程中采用自由体位可以有效缩短潜伏期和活跃期时间,促进自然分娩,降低剖宫产率。
综上所述,体位干预缩短产程使产妇在分娩过程中减少了痛苦,也避免了剖宫术给产妇带来的痛苦,缩短了住院时间,也相应减轻了产妇的经济负担。对新生儿、围产儿的健康状况大有益处。因此,在产程中对产妇进行体位指导缩短产程是可行的方法。同时调整孕妇产时体位是一种人为的干预方法,无创伤,不增加痛苦。合理调整产时体位对加速产程进展,降低剖宫产率,降低产后出血,新生儿窒息等方面都有积极作用,且方法简便易行,在任何医院都能实施,值得推广。鉴于分娩时产妇有着复杂的需求,除了安全性及其丈夫的爱和陪伴外,还需要持续的安慰、鼓励和尊重,需要根据个体情况和喜好,因人而异采取措施。分娩第一产程时间长,产妇易受环境的影响。因此应根据产妇需求鼓励其选择合适体位,多下床活动,不仅对产妇是种安慰、尊重,也可分散产妇对分娩镇痛的注意力和减轻阵痛引起的不适感,促使产妇全身放松,情绪稳定,精神舒畅,从而减少了产妇因精神紧张产生的宫颈痉挛,致宫颈水肿,扩张、停滞等,减少了产程中用药、产程干预。产妇对助产士鼓励她们选择待产自由体位感到满意。助产人员在指导产妇采取自由舒适体位时给予鼓励、并与产妇进行良好的沟通,从而减少产妇分娩紧张,孤独感,增强了自然分娩的信心,促进顺利分娩。
          参考文献
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