先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理体会

发表时间:2019/3/11   来源:《中国医学人文》2018年第12期   作者:黄莉
[导读] 目的:总结先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理经验。

(柳州市妇幼保健院重症医学科;545000)
        【摘要】目的:总结先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理经验。方法:2017年1月~2018年11月,医院共收治了先天性心脏病伴肺动脉高压手术对象35例,呼吸道护理包括充分镇定、呼吸机管理、气管插管管理、排痰护理、拔管与撤机、雾化吸入与气道湿化。结果:机械通气相关性肺炎8例,非计划拔管1例,浓痰3例,口腔黏膜炎2例。无重复加机、初次撤机失败,,未见肺动脉高压危像。结论:先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理仍然有较大的改进空间,需要重视肺炎护理、提高撤机的质量,建立集束化的护理对策。
        【关键词】先心病;肺动脉高压;呼吸道护理
        【中图分类号】R2    【文献标号】A    【文章编号】2095-9753(2018)12-0056-01
       
       
先心病伴肺动脉高压是一种常见的先天缺陷疾病,近年来因产检水平的提升,发生率呈下降趋势。先心病合并肺动脉高压死亡风险较高,常合并多种畸形,容易引起心肌损害,心脏体积明显增大,部分对象还可能合并支气管狭窄,肺功能差,术后出现呼吸紊乱的风险明显上升[1]。因此,加强先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理非常必要。2017年1月~2018年11月,医院共收治了先天性心脏病伴肺动脉高压手术对象35例,现报道如下,总结护理经验 。
        1资料及方法
        1.1一般资料
        2017年1月~2018年11月,医院共收治了先天性心脏病伴肺动脉高压手术对象35例,其中男20例、女15例,年龄2个月~11岁,平均(5.4±3.1)岁。疾病类型:房间隔缺损9例、室间隔缺损10例、动脉导管未闭7例、其他9例。纳入标准:①明确诊断为先心病合并肺动脉高压;②手术治疗。
        1.2方法
        1.2.1呼吸道护理
        (1)充分镇定:患儿出现人机对抗风险较高,加强人机对方的预防,遵医嘱静脉泵入咪达唑仑,以发挥镇静作用。动态评估躁动情况,短期给予肌肉松弛药物。本组对象未见肺动脉高压危像,在进行吸痰等操作时,有一定程度的心率、血压上升,但是病情相对平稳,未达到药物干预的标准。
        (2)呼吸机管理:动态调整呼吸机参数,将氧分压控制在100mmHg~150mmHg,二氧化碳分压控制在28~35mmHg。出现病情变化,便迅速进行血气分析,指导呼吸道的调整。
        (3)气管插管的管理:定时测量插管长度,双侧牢固固定。
        (4)排痰管理:①把握排痰指征,包括生理指标、症状体征,主要反映气道受阻引起的生理指标、症状体征变化,如脉搏上升(上升10次/min)、呼吸频率加速(5次/min)、血压上升(10mmHg/min)、血氧饱和度突然降低(下降5%。出现症状异常后,需要排除应激、急性呼吸衰竭、呼吸做功异常等问题。


气道分泌物聚集的表现,如咳嗽或呛咳、痰液溢出、呼吸音粗、呼吸音拉长、痰鸣音、胸骨上窝出现“呼噜声”、清醒时呼吸不适、憋气。仪器设备反馈异常,包括呼吸机高压报警、潮气量下降。②控制好吸痰的次数、压力,每次不超过10s,吸痰前、中、后都使用高氧气,增加肺氧储备。尽量采用浅部吸痰法,吸痰的频次与方法需要根据患者的气道清理能力、患者的觉醒水平等综合评。③吸痰时,密切观察患儿的体征,若见面色苍白、心率增加、口唇发绀等表现,立即停止吸痰。
        (5)拔管与撤机:①撤机指征,足够的氧合,吸氧浓度≤40%、呼气末正压≤5~10cmH2O,氧合指数≥150~300mmHg,无需使用血管活性药物,心率≤140次/min,血压正常,体温<38℃,无呼吸性酸中毒,氧载体充分,精神活动良好,代谢稳定,咳嗽反射可、自主排痰、特征平稳;②动态撤机:在较低的呼吸支持模式下,动态观察30min~2h患者状态,进行T管试验,达到撤机标准后撤机;③撤机期间,对学龄后的儿童,需要进行心理干预,多人配合,逐步降低呼吸机参数。
        (6)后期雾化吸入、气道湿化:①若患儿喘息等症状未获得控制、有排痰需求、气道干燥等适应症,都可以进行雾化吸入,在患儿清醒状态下进行雾化吸入,若依从性较差,可睡眠状态下开展;②每次雾化吸入间隔需要在6h以上,必要时4-6h重复给药1次,绝大多数采用间断雾化,先雾化15min,休息10min,再次15min;③氧驱动射流雾化;④雾化吸入时,俯卧位,抬高床头,以利于膈肌下降,利用支撑垫维持舒适的体位;⑤佩戴面罩,吸药前不涂抹面膏;⑥雾化期间,做好陪伴,特别是那些病情稳定的对象,家属可以陪伴;⑦长期雾化吸入对象,每日4次口腔护理[3]。
        1.2.2其他
        其他护理包括病情监护、术后不良刺激控制等,预防神经系统并发症。加强水电解质的监测,预防脱水,严格记录输入量,术后病情平稳后,抬高床头15℃,以利于脑灌注的改善,减轻颅内压力。术后复温控制,控制输液、通气的温度,动态监测核心温度,核心温度上升不超过0.5℃/h,同时进行头部局部降温,温度-2℃~4℃,将脑温控制在33℃-35℃,肛温控制在33~34℃,对症处理肌颤等不良反应,预防颅内并发症,治疗结束后,撤掉治疗仪,每小时上升不超过0.5℃,复温6~12h。落实睡眠保护、体位管理、疼痛预防,以减轻不良刺激。
        1.3观察指标
        呼吸道护理相关不良事件发生情况。
        2  结果
        机械通气相关性肺炎8例,浓痰3例,口腔黏膜炎2例,非计划拔管1例,无重复加机、初次撤机失败,未见肺动脉高压危像。
        3  讨论
        先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理难度较大,患儿的肺功能差、气道状态差,甚至可能存在气道狭窄。在术后容易出现呼吸道梗阻、撤机困难、下呼吸感染等一系列的问题。许多患儿特别是婴幼儿自控能力差,呼吸道状态容易受到感染,机械通气气管插管带来的明显不适感受,患儿始终处于高应激状态,不得不长期使用镇静治疗,而镇静治疗反过来又会增加谵妄发生风险。本次研究显示,先天性心脏病伴肺动脉高压术后呼吸道护理还存许多不足,特别是下呼吸道感染预防、撤机质量管理、雾化吸入护理方面比较突出,是今后改进的重点。
        因此,今后需要需要重视肺炎护理、提高撤机的质量、雾化吸入的护理质量改进。如建立集束化的机械通气相关性肺炎的护理策略,加强撤机时的护理干预。
        参考文献
        [1]卓丰,徐思,陈霞.小儿先天性复杂心脏病术后脓毒症发生的危险因素分析[J].当代医学,2018,24(22):117-118.
        [2]常莉,董芸.呼吸机撤机困难原因及撤机预测参数的研究进展[J].实用医院临床杂志,2015,12(02):142-145.
        [3]赵德育.不同雾化吸入装置特点及使用要点[J].中国实用儿科杂志,2016,31(12):895-898.
        广西壮族自治区卫生计划委员会自筹经费科研课题(合同号:Z2015171)
     

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