1例宫内感染导致超早早产儿、超低出生体重儿早发型败血症的护理体会

发表时间:2019/3/11   来源:《心理医生》2019年第4期   作者:赵燕 王正东
[导读] 新生儿败血症(neonatal septicemia,neonatal sepsis)指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染
(1四川大学华西第二医院新生儿科  四川成都  610041)
        (2四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部署重点实验室  四川成都  610041)
        【中图分类号】R473.72                 【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2019)04-0226-02
        新生儿败血症(neonatal septicemia,neonatal sepsis)指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染,发病率较高,是新生儿期的危重病症,也是造成新生儿死亡的主要原因之一,存活者可留有严重后遗症[1]。根据发病时间可分为早发型败血症(early-onset neonatal sepsis,EONS)与晚发型败血症(late-onset neonatal sepsis,LONS)[2]。EONS 一般指发病时间在生后3d以内的新生儿,其发病率不高,但病死率高,尤其在极低出生体质量儿人群中,发病率可高达164‰[1-2]。有研究表明宫内感染与新生儿EONS有很大关系,宫内感染明显增加新生儿EONS的发生[3]。还有研究表明患儿的母亲患有发热、有乙肝病毒感染、有金黄色葡萄球菌感染或大肠球菌感染时,新生儿EONS的发生率更高[4]。新生儿早发型败血症临床表现不典型,进展快,常发生休克[5]。我科于2018年3月21日收治了一位因宫内感染致新生儿EONS治疗无效死亡的患儿。现将病例汇报如下。
        1.一般资料
        患儿,男,年龄39分钟,因“早产后自主呼吸弱39分钟”予2018年3月21日入院。患儿系第14胎、第4产,母亲孕26+2周顺产娩出,患儿出生体重970g,Apgar评分1-5-10分钟为6-8-8分,前羊水清亮、量200ml,后羊水清亮,有臭鸡蛋味,约200ml,否认脐带绕颈,否认宫内窘迫,有生后有抢救史。家族史:母亲孕期合并“瘢痕子宫、预激综合征射频消融术后、尿路感染治疗后、慢性乙肝病毒携带者(乙肝小三阳)”,产前血常规WBC 18*109/L,N92.3%,CRP 60mg/l,产前已用地塞米松1次促肺成熟。产科完善输血免疫提示乙肝表面抗原阳性、梅毒螺旋体阳性。入院诊断①超早产儿;②超低出生体重儿;③新生儿呼吸窘迫综合征;④新生儿肺炎;⑤早产儿脑损伤;⑥宫内感染?⑦新生儿窒息;⑧新生儿瘀斑。
        治疗:入院时T 36℃,P 144次/分,R 气管插管下40次/分,BP 50/26mmHg,气管插管T组合通气下SPO2 92%。急性重病容,四肢可见散在出血点。3月21日:PH 6.935,PCO2 106mmHg,改常频为高频呼吸机辅助通气,检验科危急值:ANC 0.39*109/L,余值WBC 2.7*109/L,N 10%,中性粒细胞明显下降,运用美平、青霉素钠抗感染,B超示颅内出血(Ⅲ级),凝血酶原复合物30iu 预防出血3.22 PLT 47*109/L,血小板低下,予维生素K1及冷沉淀输注止血;生化UN8.61mmol/L、Cr 104umol/L,肌酐及尿素氮升高,提示肾功能异常;炎性指标仍高,增加氢化可的松抗炎治疗。患儿高频呼吸机辅助通气下氧饱和度再次下降,波动在80~84%,血压38/14mmHg,HR130~140次/分,全身皮肤硬肿明显,可见散在瘀斑及出血点,末梢循环差,毛细血管充盈时间4s,立即给予吸痰、球囊加压辅助通气,予生理盐水扩容,加用盐酸多巴胺改善循环等处理后,血压维持不够理想。3月23日气管内注入固尔苏200mg,患儿母亲血培养示胎盘培养提示大肠埃希菌,胎儿外耳道分泌物提示大肠埃希菌,患儿存在早发型败血症伴严重休克。患儿在高频呼吸机辅助通气下,昏迷,面色青灰,双肺呼吸音粗,心音微弱,腹部极度膨隆,张力高,肠鸣音消失,四肢肌张力消失,原始反射消失。四肢冷,全身可见散在瘀斑及花斑。患儿有明显出血倾向,皮肤硬肿明显,存在DIC。之后患儿出现氧饱和度、心率及血压明显下降,予以肾上腺素抗休克治疗,抢救无效,患儿于2018年3月23日18:10临床死亡。
        2.护理
        2.1 体温管理
        低体温增加了机体耗氧量,从而增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障碍、慢性肺部疾病、脑室内出血和脓毒血症的风险[7],低体温早产儿的死亡率是体温正常早产儿死亡率的30倍[8]。因此预防早产儿低体温有非常重要的意义,且具有远期效果[9]。将患儿至于温度为35℃,湿度为80%的暖箱内,已维持患儿的核心温度在36.5℃~37℃之间。
        2.2 用药护理
        由于早发型败血症进展快,死亡率高,因此要求护理人员要遵医嘱及时正确地给抗菌药,以达到药物的有效血药浓度,以起到抗感染的作用。我们都是及时正确给患儿输注抗菌药物。
        2.3 输液的护理
        该患儿使用了美平(注射用美罗培南)、青霉素、康舒宁(凝血酶原复合物)等药物。这些药物对血管的刺激性都较大。而该患儿体重是970g,孕周是26+2W,血管更细,血管的通透性更强,更易发生输液部位的肿胀。因此要加强对输液部位的观察。同时要严格按照无菌操作原则,进行各项输液的操作。还要观察出入量,保持患者的体液平衡。
        2.4 输血的护理
        该患儿在住院期间多次输血。要严格掌握输血的指针,严格执行三查八对制度,严格执行无菌操作技术进行输血,并严密观察有无输血的不良反应。该患儿未发生输血的过敏反应。
        2.5 呼吸道管理
        该患儿使用的是呼吸机辅助通气,而呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气治疗中常见的严重并发症[10]。有研究表明患者取头高脚低卧位可以有效的减少VAP的发生[11]。因此于患儿头高脚低“鼻吸气”体位。有研究表明有效的口腔护理可以减少VAP的发生[12]。因此给于q4h的口腔护理。及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。


        2.6 实行床旁隔离
        大肠埃希杆菌属于多重耐药杆菌,而多重耐药杆菌是指一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类)或三类以上抗生素同时耐药。由于患儿的母亲血培养提示是大肠埃希杆菌,因此要做到一下隔离措施:①接触患儿都要戴手套、戴帽子、穿隔离衣。②接触患儿前后都要做好手消毒。③污染敷料装双层袋中、贴标签,然后做消毒处理(最好焚烧);病人的分泌物、排泄物及其污染品应及时严格消毒处理。④病室每日空气消毒(0.2%过氧乙酸喷雾)3次,地面用1000mg/L含氯消毒液浸泡过的拖布擦拭3次,病人出 院或死亡后进行终末消毒。⑤接触患儿的听诊器、心电监护仪、暖箱等每日都要用1000mg/L氯消毒液擦拭。
        2.7 病情观察
        该患儿使用的是呼吸机辅助通气,同时患儿全身可见散在出血点,全身硬肿明显,因此需要严密观察病情变化。每4~6分钟观察患儿的生命体征,每2小时写护理记录一次。床旁准备齐所有的抢救物资。当抢救时,积极快速准确有效的配合医生进行抢救,最大能力的抢救患儿的生命。
        2.8 精细化的皮肤管理
        新生儿的表皮角化层很薄,皮肤屏障作用弱,当受外界不良刺激后易导致皮肤损害[13]。而早产儿的皮肤较足月儿更易受到损伤,因此对该患者在以下方面做到皮肤的管理。①将氧饱和度探头先粘上一层3M的纸胶带,再将氧饱和度探头粘在患儿的身上。②在贴气管插管胶布的地方先贴上水胶体敷料(康乐保 康惠尔水胶体敷料伤口贴 透明贴褥疮贴3533),再贴上气管插管的胶布。③不给患儿贴尿袋。将棉球直接放在患儿生殖器上,再穿上纸尿布。④不给患儿贴纸胶带。对患儿的穿刺部位都给予加压止血。④取留置针时,先用无菌石蜡油充分润湿3M透明敷贴,再缓慢地取下留置针,同时对穿刺部位再次用碘伏消毒。
        2.9 发展性照顾
        对该患儿实行专人专护,所有的操作都集中进行。为患儿准备了遮光布,挡住病房里过多的光线。同时所有的动作都轻轻地进行。
        2.10 健康教育
        该患儿病情是很危重的,家属容易产生焦虑、担心,及时向家属解释新生儿早发败血症的发病原理,临床表现,及并发症。同时患儿有病情变化时,及时与家属沟通,让家属了解,减轻家属的恐惧心里。患儿死亡后,及时通知家属,让家属慢慢接受这一过程。
        3.体会
        宫内感染是导致新生儿早发型败血症的重要因素。新生儿早发型败血症的临床表现不典型,进展快,常并发休克,死亡率高,因此要求医师要及时合理地采集患儿母亲的资料,并结合患儿自身的临床表现,合理使用抗菌药物。要求护理人员精确及时地遵医嘱用药,恰到好处地使用个性化护理,以减少该种疾病的死亡率,提高患者家属的满意度。
       
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