糖尿病合并高血压的临床药物治疗探讨

发表时间:2019/3/8   来源:《中国医学人文》2018年第10期   作者:卢麦兰
[导读] 心力衰竭、糖尿病肾病和视网膜病变事件进展的预期受益,和不良事件的风险。这个对话应该是临床医生和病人之间共同决策过程的一部分。

(山东省东营市东营区牛庄镇卫生院内科;山东东营 257200)
  【摘要】糖尿病和高血压合并存在对心脑血管的危害具有协同效应,高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素,而糖尿病一旦合并高血压,将明显增加心脑血管事件的发生风险,并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险,减轻靶器官损害,减少致死率和致残率,提高患者生活质量,延长寿命。
  【关键词】糖尿病 高血压 药物治疗
  【中图分类号】R2    【文献标号】A    【文章编号】2095-9753(2018)10-0048-01
  
  
  1治疗目标建议
  2014 年美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会第8?次报告和2016?年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准均建议将血压控制为<?140/90 mmHg,若不过度增加治疗负担,病人能够耐受、年轻病人、有蛋白尿的病人和(或)伴有≥?1 项动脉粥样硬化性心血管危险因素的病人,可将血压控制为<?130/80 mmHg。
  有明确的证据支持在血压≥140/90 mmHg时使用降压药物治疗高血压使血压<140/ 90mmHg可降低心血管事件及某些微血管并发症。临床试验荟萃分析显示,对基线血压≥140/90 mmHg的糖尿病人群进行降压治疗可减少ASCVD、心力衰竭、视网膜病变与蛋白尿的风险。因此,大多数1型或2型糖尿病患者,血压目标至少<140/90 mmHg。
  2临床药物治疗探讨
  2.1单药治疗首选ACEI(或ARB)
  血压≥140/90 mmHg时启动药物治疗,药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),因为这两种药物不仅降压效果肯定,对糖脂代谢无不良影响,而且可以改善胰岛素抵抗,更重要的是对心脑肾有保护作用,有益于预防糖尿病慢性并发症。
  六大类降压药物当中,ACEI或ARB是国内外指南一致推荐的糖尿病合并高血压,尤其是合并早期糖尿病肾病时的首选降压药。因为这两类药物不仅降压效果明确,对糖、脂肪代谢无不良影响,而且可以减少尿蛋白,逆转心肌肥厚,对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。采用最大耐受剂量的ACEI或ARB进行降压治疗,是糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值≥300 mg/g或比值30~299 mg/g的一线治疗方案。应至少每年检测一次血肌酐/eGFR和血钾水平。
  2.2提倡早期联合用药
  糖尿病患者的起始治疗取决于高血压的严重程度。那些血压在140/90mmHg和159/99mmHg之间的人可以用一种药物起始。患者的血压≥160/100mmHg,推荐起始两种降压药物治疗。联合用药可以加强降压效果,并可减少因单一用药剂量过大所带来的药物不良反应,小剂量噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的影响较小,不增加新发糖尿病的风险。其与普利类或沙坦类联用,具有协同降压作用,利尿剂的不良反应减少,从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。普利类或沙坦类+小剂量噻嗪类利尿剂固定复方制剂(如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片及赖诺普利氢氯噻嗪片等)也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。因此,当单药治疗效果欠佳时,应及时采取联合用药,并将ACEI(或ARB)作为联合用药的基础。例如,ACEI有轻度保钾作用,吲达帕胺有轻度排钾作用,两药联用,既可增强降压效果,同时又可避免出现电解质紊乱。经常需要多种药物治疗来达到血压目标,特别是在糖尿病肾病的情况下。然而,不推荐联合使用ACE抑制剂和ARBs,因为缺乏增加的ASCVD益处,而且不良事件发生率增加-即高钾血症、晕厥和急性肾损伤。应及时调整和/或增加其他降压药物,克服临床上实现血压目标的惰性。对于使用三类降压药物(包括利尿剂)后血压仍未达标的高血压患者,应考虑用使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
  2.3优先选择长效制剂
  患者依从性更好,因此,高血压患者宜优先选择长效降压药。


举例来说,短效的钙拮抗剂(如硝苯地平)可反射性激活交感神经,引起面红、心悸、头疼、恶心等不良反应,不适合糖尿病伴高血压的患者使用;但其长效制剂(如硝苯地平控释片)降压效果强大而平稳,对代谢无不良影响,适合糖尿病伴高血压的患者长期使用。长效地平类是高血压合并糖尿病患者在普利类或沙坦类治疗基础上首选的联合用药。
  2.4遵循个体化用药原则
  应根据患者血压水平、并存的靶器官损害情况进行心血管风险评估,兼顾患者经济条件、药物耐受性、药物不良反应等诸多因素,在专科医生的指导下,个体化选择适合患者的降压药物,不宜自行选择或听信他人服用降压药。如糖尿病合并高尿酸血症者慎用利尿剂;反复低血糖发作者,慎用BRB,以免掩盖低血糖症状;BRB和利尿剂需小剂量应用;有前列腺肥大且血压控制不佳者,可使用α受体阻滞剂;当考虑老年糖尿病患者的药物降压治疗时,请注意β-阻断剂可能掩盖低血糖症状,降压药物可加重体位性低血压,利尿剂可加重容量衰竭。新指南更加强调的一点是,高血压合并糖尿病患者应更加积极地筛查尿微量白蛋白,这一信号不仅反映早期肾功能损害,也提示全身动脉粥样硬化性疾病风险有所增加。早期关注这一指标并积极干预,可延缓CKD发生,有助于降低全身动脉粥样硬化风险.
  2.5糖尿病合并高血压的患者在选择降压药物时,除了要考虑降压效果好,对心、脑、肾等靶器官具有保护作用以外,还要尽量选择哪些对糖、脂代谢无干扰、不会引起电解质紊乱的药物.例如,常用的双氢克尿噻、速尿等利尿剂,可引起糖耐量异常以及血脂、血尿酸升高,因此,糖尿病合并高血压的病人不宜选用双氢克尿噻,也应尽量避免使用含有双氢克尿噻成分的复方制剂,如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等。此外,-受体阻滞剂(如心得安)不仅会引起糖耐量异常,还可掩盖低血糖的症状。所以,糖尿病合并高血压的患者也不宜选用心得安。
  2.6抗血小板药物建议
  2.6.1对于糖尿病合并既往ASCVD患者,用阿司匹林(75~162 mg/d)作为二级预防措施。
  2.6.2对于ASCVD患者,如果阿司匹林过敏,应使用氯吡格雷(75 mg/d)。
  2.6.3急性冠脉综合征(ACS)后给予双联抗血小板治疗(低剂量阿司匹林+一种P2Y12抑制剂)一年是合理的,使用更长时间可能有获益。
  2.6.4对于心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者,阿司匹林(75~162 mg/d)可作为一级预防策略。包括大多数≥50岁的男性和女性糖尿病患者,至少有一个主要危险因素(早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或白蛋白尿),但出血风险未增加。
  3结论
  高血压是糖尿病大血管和微血管并发症的一个强有力的、可改变的危险因素。强有力的文献证明了降压的临床疗效,多种降压药物显示了心血管和微血管的益处。临床试验和荟萃分析的有力证据支持在大多数糖尿病患者中将血压至少降低到<140/90 mmHg。更低的血压目标可能有利于那些心血管疾病风险高的患者,如果他们能在不造成过度负担的情况下达到这一目标,那么可以根据个人的需要考虑这些较低的目标。除了改变生活方式外,经常需要多种药物来达到血压目标。ACE抑制剂、ARBs、二氢吡啶类CCBs、噻嗪类利尿剂已被证明可以改善临床预后,是血压控制的首选。对于蛋白尿患者,血管紧张素转换酶抑制剂或ARB应该是降压方案的一部分。治疗应个体化,根据他们特定病人的合并症;他们在减少ASCVD、心力衰竭、糖尿病肾病和视网膜病变事件进展的预期受益,和不良事件的风险。这个对话应该是临床医生和病人之间共同决策过程的一部分。
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