精神科对病人实施保护性约束存在缺陷分析

发表时间:2019/2/19   来源:《心理医生》2019年第3期   作者:张霞 张骞楠 和会宁
[导读] 探讨对精神科病人实施保护性约束存在的问题缺陷,进行原因分析后拟定出相关的整改对策。

(河南省驻马店市精神病医院  河南驻马店  463000)
        【摘要】目的:探讨对精神科病人实施保护性约束存在的问题缺陷,进行原因分析后拟定出相关的整改对策。方法:选取45例进行过保护性约束病人出现的问题缺点进行解析整理。结果:出现的问题缺点均与在进行保护约束过程中实施方法不当、责任护士的履职尽责能力欠缺、相关的工作流程落实不对。结论:提高责任护士履职尽责的能力,增强精神科责任护士护理技术的操作的能力、对病区责任护士进行技术操作量化考核和对治疗性沟通技巧进行培训,做好健康宣教的告知,是减少实施保护性约束过程中出现问题缺点和不断完善精神科优质护理服务的可行性有效方法。
        【关键词】精神科;保护性约束;缺陷分析
        【中图分类号】R473.74                 【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2019)03-0230-03
        精神病病人由于精神症状的支配,存在着自杀自伤、拒绝治疗、擅自离院及暴力攻击冲动的行为,这些行为具有暴发、冲动性及盲目性的特点[1]。保护性约束是指在精神科医疗过程中,医护人员对病人病情的特殊情况实施的一种强制性的限制病人行为活动的保护措施,保护性约束是精神科治疗的方法之一。病人实施保护性约束诸多原因有多方面的因素,这些症状所表现的特点直接对着医生护士、病人本身及其他病人的安全存在着威胁,甚至危急着生命安全,也会使病区的设施物品遭到毁坏,严重影响病房的工作秩序。但是由于实施保护性约束这项护理措施是违背病人意愿的,由此常常会引发病人的不满意及纠纷事件,因此分析实施保护性约束中存在的问题缺陷并制定出相应的整改措施,为防止此类缺陷的发生并提高医护的安全质量。
        1.资料与方法
        1.1 资料
        样本选自2018年1月至2018年10月在我病区接受45例次实施保护性约束的精神疾病病人,发生的问题缺陷见表1。
        表1保护性约束存在的缺陷问题(n=45)
                
        
        1.2 方法
        通过病人及患者家属的调查询问、调阅监控及查阅护理病历的措施来分析整理。
        2.原因分析
        2.1 落实保护性措施过度,对实施保护性约束时责任护士判断能力的缺失
        年轻力壮的病人,在出现行为冲动时不容易被有效的制止,保护约束时若方法不妥帖,极易形成对患者身体的损害。一部分低年资护士在实施保护约束过程中,多因临床经验不丰富,使用力量过大极易致病人伤害。资料显示,仅有7.48%的护理人员对约束对病人时产生的不良影响知晓的不够全面[2]。
        2.2 护理人员自我安全防范意识淡漠
        精神疾病病人有别于其他的正常人群,是发行为危害的高危人群,护理人员必须有高度履职尽责的能力,规范的的防暴力技能和与病人的沟通技巧运用到实际工作中去,把安全防范意识随时管床到整个临床护理工作中去。本研究护理人员受伤的2例中,首先是责任护士自我安全防范意识比较缺乏,对病人即将出现的危险行为评估不冲分,致意外发生。其次是护理人员对自我能力评估不足,没有呼叫其他外援,强行制止病人的冲动危险行为,造成意外。
        2.3 护士病人及家属告知不到位
        因保护性约束引起家属对保护性约束措施不满意出现3例中,均因在实施保护性约束时,医护人员没有在病人入院时和病人及家属进行对保护约束相关制度的告知宣传到位,致使病人及家属对关病人冲动行为的危害性了解不深,使家属对保护性约束治疗不认可,从而引起病人及家属不满,以致遭受到投诉和纠纷。
        2.4 没有有效的落实心理疏导工作
        心理护理是防止攻击行为发生的重要方法[3],被约束病人在没有行为冲动及情绪稳定后,经医师评估并下达解除约束医嘱后由护理人员应及时解除约束,同时对病人做好心理疏导工作,使其理解约束的必要性。很多被约束病人护士没有进行事前告知及进行心理疏导和安全宣教,使患者产生抵触情绪。
        2.5 约束合并症
        实施保护性约束时病人常极度反抗,护士的手法不正确或使用力度过大极易导致病人受伤,造成病人骨折;病人使用约束带约过长,造成病人身体局部组织长时间受压,约束带过紧,没有定时松解,约束肢体未在功能位等都会给病人带来身体上的伤害。
        2.6 巡视不及时
        对约束病人巡视不力,如脱离了护士视野监护范围,未做到床边巡视等。表1显示巡视不到位3例,占 6.7%。
        2.7 无医嘱约束
        医院严格规定保护性约束必须由医师下达医嘱后方能执行,而临床上大多病人的冲动危险行为在没有医嘱的情况下首先由护理人员来进行实施保护性约束的而后将病情变化报告给医生补开医嘱。表1显示无医嘱约束1例,占2.2%。
        2.8 生活照顾不周
        在实施保护性约束的患者实施约束后,由于护士的责任心不强及工作量过大,统筹兼顾不到位,未能及时为病人提供合理的生活需求,会导致病人的床单位脏、乱,甚至导致病人大小便不能入厕。
        3.对策
        3.1 增强护理人员的执法意识
        组织护理人员学习与护理工作相关的法律知识,了解法律法规对护理工作的意义和要求,熟知病人的基本权利,严格掌握《精神卫生法》第四十条法律对约束病人的规定,定期开展讨论分析,针对临床护理工作中存在的问题缺陷,结合法律法规,道德伦理,分析保护性约束存在的风险和危害性,使法律贴近护理,人人懂得依法执业。
        3.2 强化精神科护士对精神科护理技操作术和精神科知识的学习和演练
        掌握对约束病人进行约束的技巧。完善保护约束工作流程,精神科病人在幻觉、被害等精神症状的支配下,病人常常会出现一些危险的冲动伤人行为。如果护理人员对病人评估不到位,处理不及时势必会对病人造成不可想象伤害,因此病区护士必须认真学习精神科相关护理知识和保护性的技术操作,熟知怎样有效的处理病人行为冲动的方法和技巧。做到行动敏捷,方法得当,避硬拉、拽等猛烈动作。保护病人时,病人四肢必须要处于功能的位置,定时松解变换病人体位,给予适当皮肤按摩。防止病人因保护约束而导致皮肤受到伤害。
        3.3 护理人员应熟料掌握怎样遏制病人的冲动行为方法,随时提高自我防范安全意识,护理人员对有存在行为危险的病人,护理人员要注重与病人的接触方式。护理人员对病人的病情进行全面客观的评估[4],护士必须具备有自我安全防范意识,与病人保持一米意外的距离,护士不要从正面去接触病人,应该站在病人侧面、便于护士容易摆脱病人的攻击,撤离到安全范围,控制存在危险行为病人时至少有两名以上医务人员同时参与参加,其中一名护理人员进行安慰和心理疏导、在病人分神及专注于沟通时,其他护理人员及时对病人进行行为干预并约束病人工作人员进行约束。
        3.4 护理人员对病人做好安慰、告知和基本的生活照顾
        保护约束解除后护士要对病人进行心理安慰及相关的安全宣教,呵护尊重病人,必须满足病人提出合理需求。同时在家属探视时,必须告知家属病人接受保护约束的原因,征求家属的理解和认同,并指导家属安慰病人,使病人稳定。病人保护约束期间做好病人的生活照顾,满足病人的基本生理需求,定时为病人松解约束带更换肢体体位,帮助约束病人排解大小便,为病人提供饮水等最基本的生理需求。
        3.5 增强护理人员履职尽责的能力
        病人肢体被约束后,肢体活动收到一定程度的限制,容易受到其他病人的伤害,所以值班护士做到定时巡视受约束的病人,把病人置其重点病室,值班护士随时到床边进行巡视,防止其他病人对其的伤害。
        4.讨论
        精神障碍病人因为受精神症状影响,容易出现损物伤人的冲动行为及不愿意配合治疗等异常行为的发生,病区为保障病人自身的安全及其他病人、医生、护士不受到伤害,确保病区治疗护理的顺利开展,势必需要对病人出现危险行为进行保护性约束[5]。本文通过对45例接受保护性约束的住院精神病病人进行回顾调查分析发现存在的问题缺陷:未给病人提供基本生理需求有5例(11.1%),家属不满意有3例(6.7%),无医嘱约束由1例(2.2%),告知不到位有8例(17.8%),巡视不及时有3例(6.7%)护士受伤有2例(4.4%),病人受伤有2例(4.4%)。保护性约束并不是对病人的惩罚,他是精神科一种治疗手段,这种治疗手段同样包含着巨大的医疗风险,约束不当极易引起病人的过激行为容易引发护患纠纷的发生,为此在使用过程中需严格遵行医疗护理程序。以往的保护性束实施操作仍具有很多缺陷,随着社会科学地推进,人们的法律意识逐渐加强,对维护自身的人身自由权、知情同意权及人格受尊重等权利的保障有了充分的认识。为此,如何合理规范使保护性约束干预精神科护理,降低保护性约束在工作中出现的不合理问题缺陷及如何在保障病人的安全及其心理健康的同时落实“以人为本”的策略是目前精神病病人约束时考虑的重点。
        我病区自2018年1月起对以往的保护性约束进行改进,护患纠纷发生率、及伤人毁物事件发生率明显下降,其病人约束的依从性及家属的满意率明显上升。提高保护性约束时医护人员的自我保护意识,是避免保护性约束产生的法律层次问题的关键,也是护患纠纷发生时的有效依据。改进保护性约束工具,可以有效提高被约束的精神病病人的舒适度与安全度,增加病人约束时的接纳程度,降低约束过程中的安全隐患发生率,减轻医护人员的工作量。在约束时给予人性化护理干预,可以有效的缓解病人及家属的心理压力,减少患者约束时的反抗与过激行为,避免对其身心造成的不良影响。
        综上所述,不断的改进保护性约束对提高约束效果具有重要意义,值得推荐。
       
        【参考文献】
        [1]江开达.精神病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:306-307.
        [2]毛文英,梁爽.对精神病患者实施保护性约束的知识、态度与为为调查[J].护理管理杂志,2007,7(8):9.
        [3]黄艳秋.住院精神分裂症患者攻击行为的因素分析及护理对策[J].黑龙江医学,2013,37(02):135-136.
        [4]刘道琴.住院精神分裂症患者攻击行为的原因及护理对策分析[J].医学信息,2015,28(47):302.
        [5]黄杨梅,王红,熊海兵.精神科保护约束的流程管理[J].护理学杂志,2015,30(01):38-40.

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