持续质量改进在基层医院降低血透导管比率中的应用

发表时间:2019/2/19   来源:《心理医生》2019年第2期   作者:李琳 於建根(通讯作者) 朱华
[导读] PDCA方法在持续降低血透导管比率中切实有效,适合临床推广应用。

(杭州市萧山区第一人民医院血液净化中心  浙江杭州  311200)
        【摘要】目的:研究持续质量改进在基层医院降低血透导管比率中的作用。方法:选取2015年1月至2018年1月所有在我院血透中心行常规血液透析病人,计算运用PDCA前后长期导管例数及比率,观察PDCA管理模式在降低血透患者长期导管例数及比率中的作用。结果:持续质量改进前长期血透导管比率为22.4%(56/250),运用PDCA管理模式后长期导管比率逐年下降,2018年1月长期导管比率降至11.2%(34/302)。结论:PDCA方法在持续降低血透导管比率中切实有效,适合临床推广应用。
        【关键词】PDCA循环法;基层医院;血透导管比率
        【中图分类号】R197.3                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)02-0345-02
        血液透析是治疗终末期肾衰竭最有效的方法,选择良好的透析通路对肾衰竭患者至关重要。随着老年透析患者的增加,其外周血管条件限制使动静脉内瘘难以建立或难以维持者增多,只能选择留置血液透析半永久导管作为血管通路,但是留置此类导管存在许多并发症,如血栓形成、导管感染、纤维鞘形成、中心静脉狭窄等等,造成透析质量下降,难以长期应用。根据KDOQI指南要求尽可能避免使用长期导管作为血液透析血管径路;长期导管作为血液透析导管径路的比率应小于10%[1]。PDCA循环法是一种全面质量管理应遵循的科学程序,即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action),形成一个不停顿地周而复始的运转循环,从而使管理质量呈阶梯式上升[2]。从2015年1月起至今,我院透析中心通过PDCA的方法降低血透导管比率,取得良好效果,现报告如下。
        1.临床资料
        2015年1月初维持性血透人数250人,男132人,女118人,年龄18~88岁,留置导管患者56人,比率22.4%。从2015年1月中旬开始应用持续质量改进降低血透导管比率,到2018年1月底血透患者302人,其中包括实施前的231人,退出患者19人,新增患者71人,男165人,女137人,年龄19~92岁。
        2.方法
        2.1 分析原因
        对2015年1月56名留置血透长期导管的患者分析原因如下。
       
        表1  长期导管留置原因分析
                
        2.2 成立医护质控小组
        小组成员包括科主任、护士长、手术医生、高年资主管护师等。主要职责:收集患者导管信息,及时评估患者的导管功能,解决各种导管存在的问题,并评估是否有建立内瘘的可能性,成立穿刺小组解决各种内瘘维护中的疑难问题,制定宣教计划做好内瘘的维护,定期对以上内容进行分析评估,不断改进提高。
        2.3 成立学习型管理模式
        成立学习小组,加强学习专科理论知识及PDCA的管理理念。
        3.质量改进方案的具体措施:
        3.1 整理总结2015年1月—2018年1月在本中心规律透析的所有留置半永久血透导管的患者,针对留置原因,有计划地制定改进方法:(1)对血管条件差、外院转入留置导管及有导管并发症的患者重新评估血管情况,判断是否有建内瘘的可能;(2)对能建内瘘的患者选择好血管,并做好内瘘手术前的准备工作。
        3.2 做好内瘘手术前的健康教育工作
        (1)向患者讲解留置导管的弊端:如导管容易引起导管感染,导管封管液增加出血风险;(2)向患者介绍内瘘的优点及建内瘘的重要性,同时做好心理护理,消除患者因内瘘穿刺带来的焦虑不安、紧张恐惧的心理。
        3.3 术后做好内瘘健康知识教育及维护
        3.3.1内瘘术后指导患者正确判断内瘘是否通畅,及如何正确维护内瘘:a.每天触摸内瘘震颤,尽量穿袖口宽松的衣服;b.内瘘侧肢体不量血压,不输液抽血,不要戴手表或饰品,不要提重物,不要抱孩子,可以戴护腕以防生活中损伤;c.避免内瘘侧肢体受凉。
        3.3.2 8~12周后内瘘成熟开始穿刺使用,首次穿刺建议高年资护师进行穿刺,建议绳梯穿刺或者扣眼穿刺,并遵医嘱局部使用消炎止痛膏贴敷。
        3.3.3开展PTA技术:对内瘘功能不良的患者由本中心的资深医师进行内瘘评估,判断是否可行球囊扩张术,术后定期评估内瘘功能状况。
        4.定期进行检查评估项目进展情况
        科主任护士长定期进行检查,从导管比率、内瘘维护、质量改进等方面进行评价,提出存在的问题,并制定整改措施,使质量持续改进。
        5.结果
        2015年1月至2018年1月,本中心共新建内瘘118例,分别为自体内瘘110例,上肢人造血管7例,下肢人造血管1例,导管比率逐年下降,具体如下。
       
        表2  持续质量改进前后导管比率比较
                
        
        6.体会
        血液透析是目前肾脏替代治疗的最主要的方法,选择一个有效的血透通路不仅在患者平时生活中的使用,还是提高透析患者透析质量及其长期预后都带来了诸多的益处。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法,可以通过临床数据收集,整合,并综合运用各种管理技术和方法,来逐步提高血液透析患者的质量。
        本中心在这三年中,根据基层医院血液透析导管比率居高不下的现状,把PDCA的管理模式应用在持续降低血透导管的比率中。在此过程中,我们发现随着血透导管比率的下降,患者的导管相关并发症,比如血透导管感染、中心静脉狭窄等均在逐步减少,透析质量进一步提高。虽然通过PDCA的方法,仍未达到KDOQI指南要求的10%以下,我们认为根据目前基层医院老龄化,血管条件差,PTA及人造血管仍受技术,耗材比等各种因素的影响,因此该比率是否适合基层医院目前的现状,仍有待探讨。但我们发现,随着内瘘比例的增高,护理人员的内瘘穿刺技术也在不断提高,以保障内瘘的安全有效使用,增进了护患关系,提高了患者的依从性,并得到患者的信任,为血液净化质量控制长期有效的跟进提供保障。
       
        【参考文献】
        [1] NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines and  Clinical  Practice Recommendation,2006.
        [2]赵新爱.黄再娣.陈丽.PDCA循环法规范基层医院多重耐药菌防控管理的效果分析[J].护士进修杂志,2016.31(3):236-238.

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