不同脊柱截骨矫形术的临床应用和优缺点

发表时间:2019/2/19   来源:《心理医生》2019年第3期   作者:沈炼 张军 王信
[导读] 脊柱截骨矫形术已普遍应用于临床,治疗各种脊柱畸形
(遵义医学院附属医院  贵州遵义  563000)
        【摘要】脊柱截骨矫形术已普遍应用于临床,治疗各种脊柱畸形,如强直性脊柱炎脊柱后凸、先天性脊柱侧凸、青少年特发性脊柱侧凸、退行性脊柱侧后凸、创伤性脊柱后凸等,截骨方式多样,本文就不同截骨术式的临床应用和优缺点进行综述。
        【关键词】脊柱畸形;脊柱截骨矫形术
        【中图分类号】R687.3                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)03-0139-02
        引言
        对于脊柱畸形,通常单独的内固定不能达到满意的矫形效果,而脊柱截骨矫形术被临一致认为是更加有效的治疗方法。脊柱截骨矫形术不仅对脊柱畸形进行矫正,而且对于存在冠状面、矢状面失衡的患者有良好的重建作用。脊柱截骨矫形术式主要包括Smith-Petersen截骨(Smith-Petersen osteotomy,SPO),经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO),全脊椎切除截骨(vertebral column resection,VCR),其他还包括Ponte截骨、蛋壳技术等改良术式,本文回顾了上诉不同截骨方法。
        1.SPO截骨
        1945年Smith-Peterson[1]最早报道SPO截骨用于治疗强直性脊柱炎脊柱后凸畸形,矫正矢状位畸形,其最初为单节段截骨,随后逐渐被临床医生发展为多节段截骨。该术式切除后方关节突,并以中柱为支点,通过外力使前方椎间隙张开,加压后柱从而达到矫形。此方法操作简单,但存在一定局限性。单节段SPO截骨只能矫正10~15°后凸畸形,如果过多切除后方结构将脊柱后凸矫正达到30°时,通常伴有前方椎间隙过度张开和前柱的延伸,很容易造成假关节形成和前方大血管、胸腹腔脏器损伤等[2]。基于上诉问题,Hehne等[3]采用多个节段截骨,对内固定器施加矫正力从而改善了单节段SPO的局限性并获得了良好的矫形效果。
        1.1 临床应用
        SPO截骨最初用于基于后凸的脊柱畸形,例如Scheuermann病、强直性脊柱炎等,同时,SPO截骨或Ponte截骨也应用于脊柱侧凸。SPO截骨更适合小角度脊柱后凸畸形,多节段的SPO截骨能更好的纠正畸形,改善矢状位平衡。Kim等[4]采用SPO截骨用于治疗颈椎畸形,1个SPO平均矫正度为10.1°。VanRoyen 等[5]对21例强直性脊柱炎伴后凸患者采用多节段SPO截骨矫形,矫正度为25.6°,平均截骨水平矫正9°。Temponi等[6]采用SPO截骨治疗14例Scheuermann病后凸畸形患者,术前后凸72.9°,术后后凸44.3°,平均矫正39.3%。范建平等[7]通过对比不同术式的两组成人特发性脊柱侧弯术后矫正情况,行Ponte截骨联合后路全椎弓根钉棒系统手术的矫正率为65.9%,单纯后路椎弓根钉棒内固定系统手术为50.3%,指出Ponte截骨联合后路全椎弓根系统使得脊柱侧凸松解更加彻底,不仅提高例脊柱的柔韧性,矫正率也有所提高。虽然延长了手术时间和增加了出血量,但未见明显神经损伤、假关节形成等严重并发症发生,因此 Ponte截骨是一种安全的手术方式。
        1.2 优缺点
        由于截骨范围小,SPO矫形力小,对脊髓、神经损伤风险较小,相对更安全。胡旭民等[9]对120例SPO截骨、119例多节段楔形截骨(poly-segmental wedge osteotomy,PWO)、300例PSO截骨进行比较,无论是手术时间、出血量,SPO截骨更占优势。然而,刘辉等[10]回顾性分析发现,SPO截骨术能有效纠正强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形,但其具有潜在的主动脉破裂风险和稍高的永久性神经功能缺损风险。SPO截骨术式是通过后方截骨,以中柱为支点,借助外力闭合后柱实现矫形,往往造成前方椎间隙不同程度的张开,邱勇等[11]指出,前方存在椎体骨折、椎间盘退化或严重骨化的患者不适合SPO截骨术。多节段SPO截骨将矫正应力均匀分布到多个节段,椎管未成角,发生神经系统并发症可能性较小。但本截骨方法难以确定截骨面积大小,截骨面过多容易造成后方闭合不全,截骨面过少容易造成矫正不足,且操作难度大。多节段SPO截骨对截骨节段的选择难以确定,多是手术医生经验决定或根据术中矫正情况而增加截骨节段。
        2.PSO截骨
        经椎弓根椎体截骨术(PSO)是一种经椎弓根的V型椎体楔形截骨术,由Thomasen于1985年首次提出。同年Heining等[12]介绍了一种“蛋壳”技术(egg-shell technique),通过椎弓根将椎体的松质骨完全去除,只剩下一层皮质骨,形似“蛋壳”,故命名为“蛋壳截骨术”
        2.1 临床应用
        PSO截骨术已广泛应用于强直性脊柱炎、外伤引起的后凸畸形、某些节段的脊柱融合畸形以及各种类型的脊柱侧凸畸形。对于腰椎后凸,矢状位平衡的矫正为手术目的,对于截骨位置的选择,Debarge[13]指出,PSO截骨术从L1到L4对矢状位失衡的矫正效果无显著差异,但从操作的易行性上选择L2或L3截骨是目前最受欢迎的选择。徐韬等[14]报道18例重度僵硬性特发性脊柱侧凸患者采用顶椎PSO截骨术治疗,结果显示,冠状面主弯Cobb角由术前平均(94.3±13.3)°矫正至(32.44~14.8)°,矫正率为 64.8%。矢状面后凸Cobb角由术前(62.54~17.8)°,矫正至(27.14~11.7)°,矫正率为82.6%。且无植骨吸收、骨不连、假关节形成及内固定松动等并发症发生,其认为重度僵硬性特发性脊柱侧凸患者通过顶椎PSO截骨和内固定是安全有效的。Mikles[15]报道用PSO进行后路椎体切除术治疗儿童先天性脊柱侧凸,平均矢状位矫正度为28.7°,冠状矫正为38°,冠矢状位失衡均得到良好矫正。
        2.2 优缺点
        PSO截骨通过椎弓根到椎体进行截骨,对脊柱前中后三柱进行矫形,其矫形充分。Cho等[16]比较单节段PSO截骨和三节段SPO截骨,研究发现在矢状面和冠状面的矫形,单节段PSO截骨都优于三节段SPO截骨,但是失血量更多,手术时间没有显著差异。在崔立强[12]与Bakaloudis[8]的报道中也无神经系统的并发症发生。但Diab[17]指出对于严重的重度僵硬性脊柱侧凸或脊柱后凸的患者,PSO的矫形力度仍有一定的局限性。Lafage等[18]指出,PSO截骨水平与矢状垂直轴(SVA)无明显相关性,但影响骨盆倾斜度(PT)。
        3.VCR截骨
        Maclennan于1922年首次报道全椎体截骨(VCR),其采用前后路联合VCR截骨矫正重度脊柱畸形,但手术时间长,并发症多。该技术的主要特点是经过椎弓根由里向外进行操作,不需要广泛显露外前方,减少节段血管的损失,手术操作相对简单,手术时间也明显缩短。
        3.1 临床应用
        目前VCR技术已被广泛应用于各种类型的僵硬型脊柱侧后凸畸形、尖锐成角畸形、半椎体切除、椎体肿瘤、创伤后椎体畸形等。Suk等回顾性分析了70例接受PVCR治疗的脊柱畸形患者,发现冠状面的矫正度平均达61.9°,矢状面达45.1°。黄紫房等[19]回顾性分析了36例接受VCR治疗的重度脊柱畸形患者,术前侧凸主弯平均Cobb角120.5°,术后平均58.8°(52.2%),术前后凸平均112.6°,术后平均48.7°(57.1%),其发现冠状面、矢状面和双肩高度差都获得良好的平衡。Sponseller等[20]报道率23例神经肌肉型脊柱侧凸的儿童(平均年龄15岁),全部接受VCR截骨,平均截骨范围为1.5个椎体,冠状位的平均矫正度为56°,矢状位平均矫正度为46°,矢状位失衡显著矫正,骨盆倾斜也基本恢复。指出VCD是一个安全有效的方法,其手术并发症比其他传统VCR截骨方式相对较低。VCD作为VCR的改良术式,其临床应用还有待进一步研究。
        3.2 优缺点
        VCR截骨术具有很强的矫形能力,可以同时实现脊柱冠矢状面的矫形效果,特别是对于严重的僵硬性脊柱畸形,矫形力度优于其他截骨术。PVCR具有手术时间短、出血量少、避免胸腹部并发症等优点。在Suk等报道的70例接受PVCR治疗的严重脊柱畸形患者中,6例(8.6%)出现神经系统并发症。黄紫房等[20]报道的36例VCR治疗重度脊柱畸形,6例出现神经并发症,发生率为16.7%。Lenke等报道的43例PVCR治疗严重脊柱畸形患者,2例(4.7%)发生神经系统并发症。通过Smith等[21]的统计分析,PVCR治疗严重的脊柱畸形,可获得约50~70%的矫正,暂时和永久性神经损伤率最高为13.8%和6.3%。

可以看出,尽管VCR或PVCR截骨术的矫形效果理想,但其神经系统并发症的高发生率已成为主要限制。
        脊柱截骨矫形术对各种类型的脊柱畸形具有良好的矫正效果,可以使冠状和矢状面的不平衡得以重建。纠正和提供合理的矫正量取得脊柱平衡是截骨术矫正畸形的最终目标。随着临床研究的发展,截骨矫形术不断改进并广泛应用于临床,为了增大矫形力度,截骨范围随之扩大,但其并发症也相对增加。充分的术前评估、医院条件及医生水平和经验决定着截骨方式的选择,综合矫形效果和并发症等因素,针对不同病人选择最合适的手术方式。截骨矫形术对于脊柱畸形是一种有效的技术,随着临床研究和科学技术的发展和进步,相信脊柱截骨矫形术会取得不断突破和新的进展。
       
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