下颌第三磨牙误诊为三叉神经痛1例

发表时间:2019/1/21   来源:《心理医生》2019年第1期   作者:朱成杰 吴贤慧
[导读] 第三磨牙压迫神经后疼痛的性质和症状与三叉神经痛的临床表现相似,易造成误诊。

(1中国人民解放军94804部队卫生队  上海  200434)
        (2海军军医大学附属长海医院口腔科  上海  200433)
        【摘要】第三磨牙压迫神经后疼痛的性质和症状与三叉神经痛的临床表现相似,易造成误诊。根据临床病例,检索文献,分析下颌第三磨牙与三叉神经痛的误诊教训。在临床诊疗中,当头面部疼痛原因不明时,应考虑存在下颌第三磨牙的可能性。
        【关键词】第三磨牙;三叉神经痛;误诊
        【中图分类号】R781.2                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2019)01-0071-02
        1.临床病例
        患者,男,28岁。右侧头面部阵发性疼痛伴颞部放射痛4年。多次至多家三甲医院神经科、五官科及口腔科就诊,均按“三叉神经痛”治疗,予卡马西平口服,症状未明显改善。再次至我院治疗时,予查体:检查牙列完整,未见龋洞,牙龈及口腔黏膜无红肿、溃疡,右下颌第三磨牙区牙龈叩痛。考虑右侧头面部阵发性疼痛可能为右下颌第三磨牙埋藏阻生压迫下牙槽神经所致,故予拍摄口腔全景X线片,提示右下颌第三磨牙埋藏阻生,水平生长,椎形三根,形态正常。拔除病牙,术后头面部疼痛消失。1年后,患者再次因“左侧头面部阵发性疼痛”至我院就诊,视诊发现:左下颌第三磨牙显露生长,拔除此牙后头面部疼痛消失。
        2.讨论
        埋藏阻生牙最常见于下颌第三磨牙(mandibular third molar teeth, Md3M)。Md3M可以并发各种合并症,并且取决于嵌塞的类型。包括下颌第二磨牙(mandibular second molar teeth, Md2M)冠周炎(49%),龋齿及相关疾病(caries and related disease, C&RD)(27%)和远端颈龋齿(distal cervical caries, DCC)(14%),这些也是Md3M拔除的最常见适应症[1]。埋藏阻生牙压迫下颌神经引起的神经痛比较少见,其头痛性质亦不典型。相反,三叉神经痛也经常被误认为是牙痛,导致不必要的拔牙手术[2]。
        面部疼痛很容易被误诊,人群中三叉神经痛患病率是0.07%,而一般头面部疼痛的患者约为2%[2]。当疼痛剧烈反复发作并且潜在的病因难以查明时,经常被诊断为三叉神经痛。牙源性头痛常被报道[3],但第三磨牙阻生误诊为三叉神经痛的病例报道并不多。


下牙槽神经为三叉神经的第3分支,阻生牙压迫神经后疼痛的性质和症状与三叉神经痛的临床表现相似。由于未能及时考虑该病,并做口腔有关查体及辅助检查,以致误诊达4年之久。患者再次出现相同症状时,则首先考虑了牙源性头痛,并及时作出诊断和治疗,未造成误诊与漏诊。
        三叉神经痛的典型疼痛特征为“扳机点”,其诊断必须依赖于严格的临床依据。正确的诊断依据[2]必须考虑已确定的表型(例如典型的与非典型的三叉神经痛),并结合与不同病因相关的症状或体征(原发性三叉神经痛与继发于神经系统疾病的三叉神经痛),并确定疼痛特征,挖掘潜在的病理生理机制(外周或是中枢神经系统),因为它们与进一步的研究或治疗方法直接相关(药物治疗或手术)。其首选的药物治疗仍然是卡马西平[4]。
        对于Md3M的诊断则相对简易些,显露阻生牙只需视诊检查即可诊断,埋藏阻生牙则利用口腔全景X线片即能发现。研究显示,在检测牙齿和牙根管的关系时,X线优于计算机断层扫描(Computed tomography, CT)扫描,但是CT扫描更能准确地量化下牙槽神经与牙根的位置关系[5]。使用冠状锥束CT(cone-beam CT, CBCT)图像能全面分析下牙槽管和第三磨牙根之间的解剖关系[6]。放射学影像技术为临床医生提供了更明确、客观的局部解剖学描述。
        当临床遇到颌面部疼痛患者,特别是神经内科治疗经久不愈的,应考虑第三磨牙压迫引起牙源性头痛的可能性,对疑似三叉神经痛的患者应常规摄X线片,排除埋藏阻生牙的存在,需要进一步评估下牙槽神经压迫情况时,可以选择CT或者MRI,以免造成误诊与漏诊。检查发现有埋藏阻生牙时,必要时需拔除病齿。
       
        【参考文献】
        [1] McArdle LW, Andiappan M, Khan I, et al. Diseases associated with mandibular third molar teeth.[J]Br Dent J. 2018; 224(6): 434-440.
        [2] Cruccu G. Trigeminal Neuralgia.[J]Continuum(Minneap Minn). 2017; 23(2,Selected Topics in Outpatient Neurology): 396-420.
        [3] Shetty P, Shetty S, Agarwal N, Srivastava P. Third molar in the orbital floor: A precarious presentation of odontogenic keratocyst-A case report and review of literature.[J]Clin Case Rep. 2018; 6(9): 1854-1861.
        [4] Steinberg DI. Review: In trigeminal neuralgia, carbamazepine, botulinum toxin type A, or lidocaine improve response rate vs placebo.[J]Ann Intern Med. 2018; 169(8): JC43.
        [5] Luo Q, Diao W, Luo L, Zhang Y. Comparisons of the Computed Tomographic Scan and Panoramic Radiography Before Mandibular Third Molar Extraction Surgery.[J]Med Sci Monit. 2018; 24: 3340-3347.
        [6] Wang D, Lin T, Wang Y, et al. Radiographic features of anatomic relationship between impacted third molar and inferior alveolar canal on coronal CBCT images: risk factors for nerve injury after tooth extraction.[J]Arch Med Sci. 2018; 14(3): 532-540.

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